2016년 다독다독 멘토링 신청서(멘티)

성명

성별

사진

학교/학년/반/계열

나이

지원유형

□ 일반              □ 특별(다문화, 탈북 등)

연락처

핸드폰

자택

보호자 연락처

(관계) 이메일 / 휴대폰번호

이메일

본인

주소(거주지)

SNS주소 (선택)

관심 멘토링 분야

(복수선택가능)

□ 진로/학업    □ 인터넷·게임중독    □ 친구관계      □ 가정문제

□ 신문‧방송‧인터넷 등 각종 뉴스        □ 성격개선      □기타(:        )

관심분야

취미, 관심사, 좋아하는 것 등 자유기재

장래희망

뉴스 이용 빈도

① 매일	⑤ 한달에 1~3일
② 주 5~6일	⑥ 몇 달에 한 번
③ 주 3~4일	⑦ 거의 보지 않음
④ 주 1~2일	⑧ 전혀 보지 않음

스마트폰

사용

가능여부

O / X

일 평균 뉴스이용 시간

(뉴스 보는 날 기준)

하루 (   )시간 (   )분 정도

방과 후 일정

□ 학원    □ 야간자율학습  □ 기숙사

□ 기타(:        )

멘토와 연락가능시간(PC, 모바일 등)

ex) 17~20시

프로그램을 알게 된 경로(추천 멘티)

**모든 칸을 성실히 작성하여야 멘토 매칭이 효과적으로 이루어 집니다.

※ 여기서 말하는 [뉴스]란 세상에 일어나는 새로운 소식이 TV, 신문, 인터넷 포털(예: 네이버), 인터넷 뉴스사이트(예: 오마이뉴스, 조선닷컴), SNS(예: 페이스북, 트위터), 블로그 등을 통해 전달되는 것을 말합니다. [뉴스]에는 정치, 경제, 사회, 문화 등의 주제 뿐 아니라 연예나 스포츠, 각종 생활정보 등이 모두 포함됩니다.

지원서에 작성한 내용이 사실이며 선발될 경우 성실히 활동하겠습니다.

2016년      월     일

지원자                (서명)

한국언론진흥재단 귀하

성명

※지원서는 해당 칸을 넘지 않도록 작성해주세요

1. 멘토링을 지원하게 된 동기를 적어주세요

다독다독멘토링에 지원하게 된 구체적인 동기나 이유(확인 후 삭제)

2. 현재 자신의 뉴스에 대한 관심도를 솔직하게 체크해주세요

나는 ……	전혀 그렇지 않다	----------		중간	----------		매우 그렇다
1. 뉴스에 관심이 많다	1	2	3	4	5	6	7
2. 뉴스가 나에게 도움이 된다고 생각한다	1	2	3	4	5	6	7
3. 어른이 되어서도 뉴스를 봐야겠다고 생각한다	1	2	3	4	5	6	7

3. 현재 자신의 뉴스에 대한 이해도를 솔직하게 체크해주세요

나는 ……	전혀 하지 않는다	------------		중간	------------		대체로 그렇게 한다
1. 뉴스가 유용한 정보를 제공하는지 판단한다	1	2	3	4	5	6	7
2. 뉴스의 내용이 사실인지 판단해 본다	1	2	3	4	5	6	7
3. 서로 다른 입장에서 작성된 뉴스를 비교해 본다	1	2	3	4	5	6	7

4. 평소 뉴스를 이용하는데 좋았던 점, 혼자 해결하기 어려웠던 점을 자유롭게 써주세요.

5. 멘토링을 통해 바꾸고 싶거나 이루고 싶은 것이 있다면 무엇인가요?

다독다독멘토링을 통해 아루고 싶은 성과나 목표(확인 후 삭제)

보호자 동의서

학생 정보	성명
	소속	학교 학년 반
보호자 정보	성명		학생과의 관계
	연락처	자 택:
		휴대폰:

본인은 한국언론진흥재단에서 주관하는「다독다독 멘토링 」사업의

지원학생 보호자로서,  위 학생의 멘티 활동 참여에 동의합니다.

학부모                 성명               (인 또는 싸인)

한국언론진흥재단 귀하

※ 보호자 동의서는 보호자 자필 서명 또는 도장 확인 후, 스캔 또는 사진을 첨부하여

제출해주세요