입 주 신 청 서

※ 제출시(파란색, 기울임) 삭제 (□ 란에 □표시)

입주유형

(택1)

입주센터

정글ON@판교2밸리 창업지원주택

입주공간

00석

(1~6인석 중 택1)

신청경로

□ 공    모

□ 기관추천

연 번	추천기관명	투자유치금액
1		만원
2		만원

※ 기관 추천은 중소벤처기업부 등록 액셀러레이터의 투자유치 금액 총합이 3,000만원 이상인        경우만 인정(추천서는 대표 기관 1개만 제출)

가점사항

센터이용

□ 성남산업진흥원이 운영하는 창업센터 입주경험 유무   □ 예    □ 아니요

□ 입주 경험이 있다면 센터명 및 입주 유형은?

- 센터명 :                                  (○○인실 / ○○인석)

예  비

창업자

예비

창업자인 경우작성

성    명

생년월일

아이템명

휴 대 폰

이 메 일

주    소

창업기업

창업

기업인

경우작성

기 업 명

□ 개인 □ 법인

개업연월일

(회사성립연월일)

20○○. ○○. ○○.    법인사업자의 경우 회사성립연월일 기재

기업주소

사업자등록번호

법인등록번호

대표자명

생년월일

업 종(분류코드)

주요제품

휴 대 폰

이 메 일

매출액

전년도

천원

자본금

설립당시

천원

당해년도

(예상액)천원

현재기준

천원

홈페이지

임직원수

대 표

명

직 원

명

성남창업센터 입주 신청서를 제출하며, 다음 사항을 서약합니다.

< 입주 이후라도 다음의 사실이 확인될 경우 선정 취소 >

1. 입주신청서 내용의 허위 작성

2. 타사의 기술(아이디어 등)을 도용

3. 금융기관 등으로부터 채무불이행으로 규제 중 인자(기업)

4. 국세 또는 지방세 체납 중 인자(기업) 등

2020. 09. OO

대표자(신청자) :                    (인)

[첨부] 사업계획서, 개인정보 수집 및 이용(제공) 동의서, 추천서, 이용확약서, 서약서 각 1부

성남산업진흥원 원장 귀하

사 업 계 획 서

※ 제출시(파란색, 기울임) 삭제

□ 나는 왜 창업을 하려고 하는가(했는가)? 왜 센터에 입주해야 하는가?

○ 창업배경, 기업가 정신 및 일자리 창출 가능성 등

창업배경

창업을 해야 하는(한) 이유와 창업 아이템의 가치를 한 줄로 정의 한다면?

창업 동기 및 그 동안의 준비사항

창업자의

기업가정신

창업자로서의 기업가 정신(도전정신, 열정, 혁신 및 기회포착 등) 보유여부

창업 아이템의 혁신성 및 기술성

창업 아이템이 다른 아이템과 비교하여 혁신적이고 기술적이라 판단하는 이유

창업 아이템을 통해 해결하고자 하는 문제 등

일자리 창출

가능성

창업 아이템 개발 및 기업 경영을 통한 일자리 창출 정도

사회공헌 활동 여부

창업자 개인 및 기업의 공익성(CSR사회적책임, CSV공유가치경영) 보유 여부

(실적 중심으로 작성 / 예, 지역사회(소외계층) OO지원, OO재능기부 등)

○ 센터 입주사유

□ 대표자 이력 및 구성원 현황                                      (□ 란에 □표시)

대표자 이 력	학력	기 간			학교명	상 태		전 공	학 위
		부 터	까 지
						졸업, 수료, 중퇴
						졸업, 수료, 중퇴
						졸업, 수료, 중퇴
	경력	기 간			근무지명	주요제품(서비스)		담당업무(직위)	창업아이템연관성
		부 터	까 지
									높음
									낮음
팀원현황 추가가능	성 명	생년월일		○○○○.○○.○○			최종학력	학사/석사/박사 구분
		주요경력
		담당업무		□ 정규직 □ 계약직
	성 명	생년월일					최종학력
		주요경력
		담당업무		□ 정규직 □ 계약직
	성 명	생년월일					최종학력
		주요경력
		담당업무		□ 정규직 □ 계약직
센터입주 인원확보		□ 확보완료 □ 확보예정 신청 입주유형 기준

□ 주요실적 [증빙제출]

○ 지재권 등록(특허, 실용신안 등)

종 류	등록(출원)명칭	등록번호(년월일)	권리권자

○ 인증획득(벤처기업, 이노비즈 등)

종 류	등록일자	유효기간	비 고

○ (최근 2년 이내)정부, 지자체 등 과제 지원

과제명	기관명	기 간	지원금액(천원)

○ (최근 2년 이내)포상 및 수상 ※ 단, 상금(천원)의 경우는 해당되는 경우 기재

수상내역	기관명	수상년도	상금(천원)

○ 투자유치

기관명	내 용	투자조건	투자금액(천원)

□ 사업모델(BM) 소개 및 (현재)사업화 단계                  (□ 란에 □표시)

사업모델(BM)	[정의] 사업모델 설명(2줄 이내)
	사업모델 정립 배경 및 주요 세부내용 사업모델 검증여부 및 검증정도 등
(현재)사업화 단계	□ [창업준비 및 초기] 아이디어 구체화, 고객검증, BM 확립, 인력확보 등 □ 기술개발 : 시제품 등 상품, 서비스 개발 □ 상품화 : 시험 테스트 및 양산단계 구축 □ 사업화 : 양산 및 판매

□ 기술성                                               (□ 란에 □표시)

기술수준	□ 세계 최초로 개발된 독자적인 기술 □ 해외 상업화, 국내는 최초로 개발된 기술 □ 국내에서 기 개발되어 상업화된 기술 □ 기타( )
기술(제품)의 기능 및 주요특징	기술(제품) 필요성, 우수성 및 핵심 기술(보유기술 기재) 고객의 니즈(needs) 확보 정도 기술(제품)의 용도 및 최종목표
기술(제품)의 경쟁력 및 차별성	경쟁기술(제품/서비스) 대비 경쟁력 및 차별성 강점 요인, 우월한 가치 기술적 장애요인 및 해결방안
사업화 계획	기술(제품)에 대한 사업화 계획 - (현재) 사업화 단계를 기준으로 향후 계획 포함

□ 사업성 및 시장성

환경분석 및 시장규모	환경 분석, 시장 수요조사 결과 경쟁사의 현황 및 비교 우위 또는 비교열위 사항
시장의 성장성 및 파급효과	목표시장, 고객 예상 수요, 매출, 수익창출 가능성(손익분기점) 설명
판매 및 마케팅 전략	홍보, 마케팅(판매, 유통)전략, 마케팅 방안

□ 향후 3개년도 재무계획   수익모델, 자금조달 방안, 제품개발 일정 등을 고려하여 계획수립

구 분		(최초 입주 후)1차년도	2차년도	3차년도
(추정) 소 요 자 금	금 액	백만원	백만원	백만원
	내 용
조달계획 (자기자금 /투자자금)

□ 입주 후 계획

최초 입주기간	계획	입주 후 최초 계약 종료일까지 기업성장 계획 - 목표치(KPI = Key Performance Indicator) 설정 (정량 : 매출, 신규고용, 투자유치, 지재권 확보 등 정성 : 자기개발, 진흥원 액셀러레이팅 프로그램 성실 참여, 센터 근무 계획 등)
	세부일정	주요내용	입주월	입주월+M1	입주월+M2	입주월+M3
		목표치 달성을 위한 계획 명기	색표시
연장 승인 후 졸업까지	계획	(If)연장 승인 졸업까지 기업성장 계획 - 목표치(KPI = Key Performance Indicator) 설정 (정량 : 매출, 신규고용, 투자유치, 지재권 확보 등 정성 : 자기개발, 진흥원 액셀러레이팅 프로그램 성실 참여, 센터 근무 계획 등)
	세부일정	주요내용	연장월	연장월+M1	연장월+M2		연장월+M3
		목표치 달성을 위한 계획 명기	색표시
센터 졸업 후 3년간	계획	센터 졸업 후 기업성장 계획 - 목표치(KPI = Key Performance Indicator) 설정 (정량 : 매출, 신규고용, 투자유치, 지재권 확보 등)
	세부 일정	주요내용	졸업년	졸업년+Y1	졸업년+Y2		졸업년+Y3
		목표치 달성을 위한 계획 명기	색표시

※ 필요시 페이지는 추가 후 작성 가능

개인정보 수집 및 이용(제공) 동의서

『성남창업센터(정글ON) 입주사 선정 및 운영』의 입주 신청을 위해 수집된 개인 정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

성남산업진흥원은『성남창업센터(정글ON) 입주사 선정 및 운영』에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다.

신청자 및 참여인력의 개인식별정보(성명, 생년월일, 직위, 이메일, 휴대폰 번호, 기타 필요 항목), 선택 정보(학력, 경력, 자격, 사업자번호, 기타 필요 항목)를 조회하여 사업 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한   정보 입수와 확인에 사용되며 동 사업 종료 후 3년간 보관

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자 : 성남산업진흥원

나. 제공받는 자의 이용 목적 : 사업의 서류 및 발표평가, 관련 지원 사업 및

정책자료 등으로 활용

다. 제공할 개인(신용)정보의 항목: 개인식별정보, 선택 정보 등

라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 사업 신청 시 서류평가, 사업진행 시 보고서 제출, 사업수행 점검 등의 업무 처리 불가능

※ 사업 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

대표자 본인 및 구성원은 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다.

임직원 명단(성명)	생년월일(주민번호 앞자리)	서 명

□ 동의함       □동의안함

2020. 09. OO

대표자(신청자)              (인)

이 용 확 약 서

본인(당사)은 성남창업센터(정글ON) 입주사로 최종 선정될 경우, 다음의 사항을 확약하며 불이행시 퇴소 등의 불이익이 발생하더라도 진흥원에 일체의 책임을 묻지 않겠습니다.

1. 계약 시작일로부터 2개월 이내 해당 입주 센터를 본사로 사업자 등록을 하겠습니다.

2. 입주한 경우 계약 시작일로부터 2개월 이내 계약한 입주 공간의 인원을 확보하겠습니다.

2020. 09. OO

대표자(신청자) :            (인)

성남산업진흥원 원장 귀하

서 약 서

(□ 란에 □표시)

▮ 구 분 :	□ 예비창업자 □ 창업기업
▮ 대표자 :
▮ 기업명 :	창업기업만 작성

본인(당사)은 2020년 성남창업센터(정글ON) 입주 신청과 관련하여 다음의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입주 신청에 필요한 사업 계획서 및 관련 증빙 서류는 사실에 입각하여 성실하게 작성 되었으며, 만일 허위 기재 사항 등이 확인될 경우 입주 선정이 불허되더라도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입주 평가를 위해 구성된 평가위원회의 평가방법 및 평가 기준 등을 비롯하여 평가 결과에 대한 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

3. 만일, 입주 선정 불허로 인해 본인(당사)에게 손해가 발생한 경우에도 진흥원에 일체의 책임을 묻지 않겠습니다.

2020. 09. OO

대표자(신청자) :            (인)

성남산업진흥원 원장 귀하