혁신아이콘 지원서

▣ 기업체 현황                                                  (단위:백만원)

업체명								대표자명
업종(품목)								설립일(개업일)
분 야	□ IoT □ 자율주행차 □ 스마트헬스케어 □스마트팜 □스마트공장 □신재생에너지 □AI □클라우드 □빅데이터 □5G □핀테크 □3D프린팅 □블록체인 □AR/VR □신소재 □드론 □스마트시티 □지능형 반도체 □플랫폼 □ 기타
매 출 액	2017년				2018년						2019년
보증이용여부		잔 액(한도)				( )				추천영업점
신보 보증이용상품	□ 퍼스트펭귄 □ 4.0 Start-up □ 2030 Start-up □ 스타기업 □기타 ( )
투자유치금액								최대투자자
특허권 현황	등록완료 ( )건, 출원중 ( )건
수상경력	대회명			수상내역					수상일자				시행기관
정부, 지자체, 공공기관 사업화지원사업 지원경력	지원사업명			주관기관					수료일				지원금액

▣ 대표자 현황

성  명

연 령

성 별

현주소

기술자격보유여부

연락처

전 화

휴대폰

E-mail

▪상기와 같이 신보『 혁신아이콘 기업 』선정절차 참가를 신청하며, 아래 정보제공동의에 따라 신보가 당사 정보를 심사위원단 및 기술자문기관에 제공하는 것에 동의합니다.

<정보제공동의>

▪목적 : 참가기업 선정심사, 기술자문 의뢰

▪제공항목 : 사업계획서, 사업자등록번호, 법인등록번호, 대표자 성명, 연락처

20   년    월    일

신청인 :                     (서명)         신용보증기금 귀중

고객정보 수집 및 활용 동의서 [법인기업 대표자 작성]

신용보증기금 귀중

신용보증기금(이하 ‘신보’라고 한다)의 혁신아이콘 업무와 관련하여 신보가 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 제1항, 제2항, 제33조 및 제34조와「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 신보가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용 또는 제공하는 것과 신보가 개인(신용)정보를 조회하기 위하여 아래와 같이 개인(신용)정보를 수집‧이용‧제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인(신용)정보의 제공‧조회에 관한 사항

가. 제공 및 조회대상 기관

￭ 신용정보집중기관: 한국신용정보원

￭ 신용조회회사 : 한국기업데이터(주), 코리아크레딧뷰로(주), NICE평가정보(주)

￭ 신용정보제공․이용자 : 기술보증기금, 신용보증재단중앙회

나. 신보의 제공‧조회목적 : 혁신아이콘 업무와 관련하여 신용조회회사 또는 신용정보 집중기관에 귀하의 개인(신용)정보를 조회하기 위한 목적으로 제공

다. 제공‧조회할 개인(신용)정보의 항목

￭ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별번호, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등 연락처

￭ 신용거래정보 : 대출, 채무보증, 신용카드, 당좌예금 등

￭ 신용능력정보 : 재산‧채무‧소득의 총액, 납세실적 등    ￭ 신용등급 및 평점정보 등 신용평가를 위한 정보

￭ 혁신아이콘 업무를 위하여 필요한 정보

라. 제공받은자의 보유·이용기간 : 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용 됩니다

마. 제공‧조회 동의의 효력기간 : 혁신아이콘 동의서 제출일로부터 3년까지 동의효력 지속

바. 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익 : 위 개인(신용)정보의 제공‧조회에 관한 동의는 계약의 체결 및 이행을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하여야만 혁신아이콘 참여가 가능합니다.

2. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 사항

가. 수집·이용 목적 : 혁신아이콘 업무와 기타 신용보증기금법 제23조에 의한 업무 수행, 신용조회회사‧신용정보집중기관에 개인(신용)정보를 조회 등

나. 수집·이용할 항목

￭ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소·전자우편주소·전화번호 등 연락처

￭ 신용평가를 위한 정보 ￭ 금융거래조건 : 상품종류, 거래조건, 거래일시, 금액 등 거래 설정 및 내역 정보

￭ 개인식별정보 외에 사업계획서 등에 기재된 정보 등

※ 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

다. 보유‧이용기간 : 혁신아이콘 업무 종료일로부터 3년간 위 이용목적을 위하여 보유‧이용됩니다.

라. 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익 : 위 개인(신용)정보 수집·이용에 관한 동의는 계약의 체결 및 이행을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하여야만 혁신아이콘 기업 선정 및 지원프로그램 참여가 가능합니다. 동의하지 않는 경우 혁신아이콘 기업 대상에서 제외될 수 있습니다.

개인 (신용) 정보	제공‧조회동의	신보가 위와 같이 본인의 개인(신용)정보 및 고유식별정보를 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 정보, 외국인등록번호, 국내거소신고번호) (동의하지 않음□ 동의함 □)
	수집‧이용동의	신보가 위와 같이 본인의 개인(신용)정보 및 고유식별정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 정보, 외국인등록번호, 국내거소신고번호) (동의하지 않음 □ 동의함 □)

20   년     월      일

주민등록번호			성 명		법인기업 대표자인 경우에만 작성하고 대표자 서명 필수 (서명)
자택 전화번호		핸드폰				E-mail

본인 확인자	직위) 성명) 신용보증기금이 작성 (인)

고객정보 수집 및 활용 동의서 [법인기업용]

신용보증기금 귀중

신용보증기금(이하 ‘신보’라고 한다)의 혁신아이콘 업무와 관련하여 아래의 내용과 같이 신보가 본인의 기업(신용)정보를 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

1. 기업(신용)정보의 이용(제공‧조회)에 관한 사항

가. 제공 및 조회대상 기관

￭ 신용정보집중기관 : 한국신용정보원

￭ 신용조회회사 : 한국기업데이터(주), 코리아크레딧뷰로(주), NICE평가정보(주)

￭ 신용정보제공․이용자 : 기술보증기금, 신용보증재단중앙회

나. 신보의 제공‧조회목적 : 혁신아이콘 업무와 관련하여 신용조회회사 또는 신용정보 집중기관에 귀사의 기업(신용)정보를 조회하기 위한 목적으로 제공

다. 제공‧조회할 기업(신용)정보의 항목

￭ 기업정보 : 기업체 개요, 대표자와 경영진, 사업장 및 가동현황, 영업상황, 재무상황, 금융회사 거래상황 등

￭ 식별정보 : 상호, 사업자등록번호, 소재지, 성명, 개인식별번호, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등 연락처

￭ 신용정보주체의 신용거래 능력을 판단할 수 있는 정보

￭ 법인번호, 사업자번호 등 혁신아이콘 업무를 위하여 필요한 정보

※ 본 동의 이전에 수집된 기업(신용)정보도 포함됩니다.

라. 제공받은자의 기업(신용)정보 보유·이용기간 : 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용

마. 제공‧조회 동의의 효력기간 : 혁신아이콘 동의서 제출일부터 3년까지 동의효력 지속

바. 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익 : 위 기업(신용)정보의 제공‧조회에 관한 동의는 계약의 체결 및 이행을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하여야만 혁신아이콘 선정 및 지원 프로그램 참여가 가능합니다.

기업 (신용) 정보	제공‧이용 동의	신보가 위와 같이 본인의 기업(신용)정보를 신용정보집중기관 등에 제공‧이용 하는 것에 동의합니다. (동의하지않음□ 동의함□ )

20   년     월      일

업 체 명			대 표 자		법인기업인 경우에만 작성하고 법인인감도장 날인 필수 (인)
법인번호		사업자등록번호				연락처

본인 확인자	직위) 성명) 신용보증기금이 작성 (인)

고객정보 수집 및 활용 동의서 [개인기업용]

신용보증기금 귀중

신용보증기금(이하 ‘신보’라고 한다)의 혁신아이콘 업무와 관련하여 신보가 본인의 기업신용정보 및 개인(신용)정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 제1항, 제2항, 제33조 및 제34조와「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 신보가 아래의 내용과 같이 본인의 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보를 수집․이용 또는 제공하는 것과 신보가 개인(신용)정보를 조회하기 위하여 아래와 같이 개인(신용)정보를 수집‧이용‧제공하는 것에 동의합니다.

1. 제공(조회)에 관한 사항

가. 제공 및 조회대상 기관

￭ 신용정보집중기관 : 한국신용정보원

￭ 신용조회회사 : 한국기업데이터(주), 코리아크레딧뷰로(주), NICE평가정보(주)

￭ 신용정보제공․이용자 : 기술보증기금, 신용보증재단중앙회

나. 신보의 제공‧조회목적 : 혁신아이콘 업무와 관련하여 신용조회회사 또는 신용정보 집중기관에 귀사의 기업(신용)정보를 조회하기 위한 목적으로 제공

다. 제공‧조회할 기업(신용)정보의 항목

￭ 기업정보 : 기업체개요, 대표자와 경영진, 사업장 및 가동현황, 영업상황, 금융회사 거래상황 등

￭ 식별정보 : 상호, 사업자등록번호, 소재지, 성명, 개인식별번호, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등 연락처

￭ 신용정보 주체의 신용거래능력을 판단할 수 있는 정보 등

￭ 혁신아이콘 업무를 위하여 필요한 정보

라. 제공받은자의 기업(신용)정보 보유·이용기간 : 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용 됩니다.

마. 제공‧조회 동의의 효력기간 : 혁신아이콘 동의서 제출일로부터 3년간 효력 지속

바. 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익 : 위 기업(신용)정보의 제공‧조회에 관한 동의는 계약의 체결 및 이행을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하여야만 혁신아이콘 선정 및 지원 프로그램 참여가 가능합니다.

2. 수집·이용에 관한 사항

가. 수집·이용 목적 : 혁신아이콘 업무와 기타 신용보증기금법 제23조에 의한 업무 수행, 신용조회회사‧신용정보집중기관에 개인(신용)정보를 조회 등

나. 수집·이용할 항목

[필수적 정보] ￭ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소·전자우편주소·전화번호 등 연락처 ￭ 신용평가를 위한 정보 ￭ 개인식별정보 외에 사업계획서 등에 기재된 정보 등

[선택적 정보] 개인식별정보 외에 고객이 제공한 정보 (자격증, 수상경력 등)

※ 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

다. 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익 : 위 개인(신용)정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 계약의 체결 및 이행을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하여야만 혁신아이콘 선정 및 지원 프로그램 참여가 가능합니다. 동의하지 않는 경우 혁신아이콘 대상에서 제외될 수 있습니다.

기업 (신용) 정보	제공‧조회동의	신보가 위와 같이 본인의 기업‧개인(신용)정보 및 고유식별정보를 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 정보, 외국인등록번호, 국내거소신고번호) (동의하지 않음□ 동의함 □)
	수집‧이용동의	신보가 위와 같이 본인의 기업‧개인(신용)정보 및 고유식별정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 정보, 외국인등록번호, 국내거소신고번호) ￭필수적정보 (동의하지 않음 □ 동의함 □) ￭선택적정보 (동의하지 않음 □ 동의함 □)

20   년     월      일

업 체 명			대 표 자		개인기업인 경우에만 작성하고 대표자 서명 필수 (서명)
사업자등록번호		주민등록번호				연락처

본인 확인자	직위) 성명) 신용보증기금이 작성 (인)