〔신청서 표준서식 A4〕						접수번호
ICT-문화융합센터 입주 신청서 (스타트업)
주요업종					입주희망형태	A 타입 또는 B타입 기입 ※ A타입-예비스타트업, 1∼3년이내(3인이내) B타입-스타트업4년이내∼7년이내(5인이내)
기본 정보	회사명				대표자명
	소재지				대표자 연락처 외	(핸드폰) (이메일) (주민등록번호)
	설립년월
	사업자등록번호
	법인등록번호
	인력구성	총 O 명			입주인원	총 O 명
		경영관리( 명), 연구/개발( 명), 영업/마케팅( 명), 기타( 명)
재무 상태	자본금 (전년 기준)	백만원			매출액 (전년 기준)	백만원
사업 분야	주요 제품
	주요 기술
	지적 재산권	특허( 개), 실용신안( 개), 의장( 개)
담당 정보	연락처	성명	부서	직급	사무실번호	핸드폰	이메일
주요 사업 개요	주요 제품명	대표 서비스/콘텐츠 제시
	주요제품내용	조직 역량, 시장 경쟁력, 사업화 가능성 등
	주요 성과
상기 제출서류 및 동 사업계획서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, ICT-문화융합센터 입주를 신청합니다. 2019 년 월 일 회 사 명 : 대 표 자 : (인) (직인/서명 날인 후 스캔 제출) 정보통신산업진흥원장 귀하
첨부 서류		1. 사업계획서(개인정보수집이용동의서) 1부. 2. 사업자등록증 1부. 3. 법인등기부등본 1부. (법인만 해당) 4. 기타 자료(인증 및 증빙자료) 각 1부 (해당자에 한함)

□ 사업 개요

사업명
서비스환경	앱(안드로이드, IOS), 모바일 웹 등
사업 주요 내용	1. 개발 기간 및 개발 인력 2. 제품 소개 및 컨셉 3. 독창성, 우수성, 시장 현황 등 4. 비즈니스모델 등 5. 홍보, 마케팅 방법 등

□ 사업 추진내용

1. 사업 현황 및 실적

2. 향후  추진사항

3. 인력 구성 외

※아래 <작성예시>는 반드시 포함되어야 할 내용에 대한 목차이므로 준용하되

해당사항이 없거나 다른 경우 목차와 내용을 일부 조정 가능

가. 사업 현황 및 내용

ㅇ

나. 사업 추진 계획

ㅇ 세부 추진 일정

추진내용		1차년도(2019년)												2차년도(2020년)
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
서비스 개발 계획
상용화/ 마케팅 계획

다. 사업 추진 성과(실적)

라. 향후 추진 계획

□ 사업 주요 성과

가. 주요 실적

ㅇ주요 실적 내역

구분	총매출(원)	수출액(원)	투자유치액(원)	일자리창출(명)
1차년도(2018)
2차년도(2019)예상

ㅇ 개발 완료 사항

ㅇ 유저 확보, 다운로드 수

ㅇ 수상실적

ㅇ 투자유치

ㅇ 계약

ㅇ 퍼블리싱

ㅇ 마케팅 및 홍보

ㅇ MOU

ㅇ 특허 및 지재권

ㅇ 기술 확보 등

□ 향후 계획

ㅇ 향후 사업내용

ㅇ 향후 사업 추진에 필요한 개선사항 적용방안

ㅇ 향후 사업 세부 일정

□ 기타 사항

별첨) ICT-문화융합센터 입주기업 인력 현황

1) 현재(2019.04) 인력 구성(총○명)       2) 본 센터 입주 상주 인력(총○명)

성 명	담당업무 및 직책	재직현황
홍 길 동	경영/기획
ㅇㅇㅇ	연구/개발 /디자인	ex) 휴직, 퇴사 등등
	영업/마케팅

성 명	담당업무 및 직책	재직현황
홍 길 동	경영/기획
ㅇㅇㅇ	연구/개발 /디자인	ex) 신규채용 등등
	영업/마케팅

〔동의서 표준서식 A4〕

개인정보 수집·이용·제공 동의서

ㅇ 본 입주 신청에 실제 투입되는 모든 인원을 기재하여 주십시오

ㅇ 프리랜서 및 계약직, 임시직도 현재 상황에서 모두 기재하여 주십시오

ㅇ 모든 참여인력은 개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 서명하셔야 합니다. (스캔본 업로드)

소속 기관	성 명	직 위	동의 여부	서 명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
본인은 정보통신산업진흥원(이하‘진흥원’)의‘2019년 ICT-문화융합센터 입주기업 모집’입주 신청 및 선정 평가와 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 제안과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시) * 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 과학기술정보통신부 등 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 제안서상에 기재하는 이름, 주민등록번호, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 제안사 주소, 제안사의 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등) 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구) ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지 (5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다. ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 2019년 월 일 정보통신산업진흥원장 귀하