〔신청서 표준서식 A4〕						접수번호
ICT-문화융합센터 입주 신청서 (예비 스타트업)
주요업종					입주희망형태	A 타입 또는 B타입 기입 ※ A타입-예비스타트업, 1∼3년이내(3인이내) B타입-스타트업4년이내∼7년이내(5인이내)
기본 정보	회사명	회사명 또는 대표자명 기입			대표자명
	소재지				대표자 연락처 외	(핸드폰) (이메일) (주민등록번호)
	인력구성	총 O 명			입주인원	총 O 명
		경영관리( 명), 연구/개발( 명), 영업/마케팅( 명), 기타( 명)
사업 분야	주요 제품
	주요 기술
	지적 재산권	특허( 개), 실용신안( 개), 의장( 개)
담당 정보	연락처	성명	부서	직급	사무실번호	핸드폰	이메일
주요 사업 개요	주요 제품명	대표 서비스/콘텐츠 제시
	주요제품내용	사업성 아이디어(창의성), 사업화 가능성 등
	주요 성과
상기 제출서류 및 동 사업계획서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, ICT-문화융합센터 입주를 신청합니다. 2019 년 월 일 회 사 명 : 대 표 자 : (인) (직인/서명 날인 후 스캔 제출) 정보통신산업진흥원장 귀하
첨부 서류		1. 사업계획서(개인정보수집이용제공동의서) 1부. 2. 대표자 신분증 사본1부. 3. 기타 자료(인증 및 증빙자료) 각 1부 (해당자에 한함)

□ 사업 개요

사업명
서비스환경	앱(안드로이드, IOS), 모바일 웹 등
사업 주요 내용	1. 개발 기간 및 개발 인력 2. 제품 소개 및 컨셉 3. 독창성, 우수성, 시장 현황 등 4. 비즈니스모델 등 5. 홍보, 마케팅 방법 등

□ 사업 추진내용

1. 사업 현황 및 실적

2. 향후  추진사항

3. 인력 구성 외

※아래 <작성예시>는 반드시 포함되어야 할 내용에 대한 목차이므로 준용하되

해당사항이 없거나 다른 경우 목차와 내용을 일부 조정 가능

가. 사업 현황 및 내용

ㅇ

나. 사업 추진 계획

ㅇ 세부 추진 일정

추진내용		1차년도(2019년)												2차년도(2020년)
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
서비스 개발 계획
상용화/ 마케팅 계획

다. 사업 추진 성과(실적)

라. 향후 추진 계획

별첨) ICT-문화융합센터 입주기업 인력 현황

1) 현재(2019.04) 인력 구성(총○명)       2) 본 센터 입주 상주 인력(총○명)

성 명	담당업무 및 직책	재직현황
홍 길 동	경영/기획
ㅇㅇㅇ	연구/개발 /디자인	ex) 휴직, 퇴사 등등
	영업/마케팅

성 명	담당업무 및 직책	재직현황
홍 길 동	경영/기획
ㅇㅇㅇ	연구/개발 /디자인	ex) 신규채용 등등
	영업/마케팅

〔동의서 표준서식 A4〕

개인정보 수집·이용·제공 동의서

ㅇ 본 입주 신청에 실제 투입되는 모든 인원을 기재하여 주십시오

ㅇ 프리랜서 및 계약직, 임시직도 현재 상황에서 모두 기재하여 주십시오

ㅇ 모든 참여인력은 개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 서명하셔야 합니다. (스캔본 업로드)

소속 기관	성 명	직 위	동의 여부	서 명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
본인은 정보통신산업진흥원(이하‘진흥원’)의‘2019년 ICT-문화융합센터 입주기업 모집’입주 신청 및 선정 평가와 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 제안과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시) * 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 과학기술정보통신부 등 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 제안서상에 기재하는 이름, 주민등록번호, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 제안사 주소, 제안사의 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등) 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구) ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지 (5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다. ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 2019년 월 일 정보통신산업진흥원장 귀하