[별표 1]  <신설 2005.12.21>

지하수이용시설 안내문(제6조의2관련)

지하수이용시설 안내문
위 치	시(도) 시(군․구) 읍(면․동) 번지
허가(신고)번호		허가(신고)일	년 월 일 ( 년 월 일까지)
굴착 깊이	m	굴착 지름	mm
토출관 지름	mm	용도(세부용도)
동력장치 (설치 깊이)	HP ( m)	양수 능력	㎥/일
소유자명		시공업체명
관할 관청(연락처)
이 지하수개발․이용시설은 ｢지하수법｣에 의하여 허가를 받았거나 신고를 하고 위와 같이 이용․관리하고 있습니다. <영원한 생명수 - 지하수의 미래는 밝습니다.>

비고

1. 안내문의 크기는 300㎜(가로)×200㎜(세로) 이상으로 하고, 비․바람 등 외부 충격에 쉽게 변색되거나 파손되지 아니하는 재질로 제작한다.

2. 안내문은 외부에서 잘 보이도록 지하수개발․이용시설 중 적절한 곳에 부착한다.

[별표 2] <개정 2002.1.4, 2005.12.21>

지하수개발․이용시설의 표준도(제8조제4항관련)

1. 표준도(가형)

(작성자 :         )

※ 가형 표준도는 스크린 또는 스트레이너를 설치하고 수중모터펌프를 사용하는 경우의 표준도임.

※ 암반층 이하 깊이로 굴착하는 경우에는 설치도에 암반선을 표시하여야 함.

※ 설치도에 지표면의 위치를 표시하고 지표면으로부터 상부보호공 상단부까지의 높이를 기재하여야 함.

2. 표준도(나형)

(작성자 :         )

※ 나형 표준도는 스크린 또는 스트레이너를 설치하고 지상에 모터펌프를 설치하여 사용하는 경우의 표준도임.

※ 암반층 이하 깊이로 굴착하는 경우에는 설치도에 암반선을 표시하여야 함.

※ 설치도에 지표면의 위치를 표시하고 지표면으로부터 상부보호공 상단부까지의 높이를 기재하여야 함.

3. 표준도(다형)

(작성자 :         )

※ 다형 표준도는 스크린 또는 스트레이너를 설치하지 아니하고 수중모터펌프를 사용하는 경우의 표준도임.

※ 암반층 이하 깊이로 굴착하는 경우에는 설치도에 암반선을 표시하여야 함.

※ 설치도에 지표면의 위치를 표시하고 지표면으로부터 상부보호공 상단부까지의 높이를 기재하여야 함.

4. 표준도(라형)

(작성자 :         )

※ 라형 표준도는 스크린 또는 스트레이너를 설치하지 아니하고 지상에 모터펌프를 설치하여 사용하는 경우의 표준도임.

※ 암반층 이하 깊이로 굴착하는 경우에는 설치도에 암반선을 표시하여야 함.

※ 설치도에 지표면의 위치를 표시하고 지표면으로부터 상부보호공 상단부까지의 높이를 기재하여야 함.

5. 표준도(마형)

(작성자 :         )

※ 마형 표준도는 정착된 동력장치를 사용하지 아니하는 농․어업용 지하수개발․이용시설의 표준도임.

※ 본 시설을 설치할 경우에는 토출관의 끝부분에 뚜껑을 씌워 오염물질이 유입되지 아니하도록 하여야 함.

※ 암반층 이하 깊이로 굴착하는 경우에는 설치도에 암반선을 표시하여야 함.

6. 표준도(바형)

(작성자 :        )

비고

1. 바형 표준도는 밀폐형으로서 유량계, 출수장치 등을 별도의 인접시설에 설치하는 경우의 표준도임.

2. 인접시설의 설치규격은 따로 정하지 아니함.

3. 설치도에 밀폐형 상부보호공 설치구간과 암반선을 표시하여야 함.

4. 밀폐형 상부보호공 설치구간은 그라우팅을 아니할 수 있음.

7. 표준도(사형)

(작성자 :        )

비고

1. 사형 표준도는 밀폐형으로서 유량계, 출수장치 등을 상부보호공에  내장하여 설치하는 경우의 표준도임.

2. 설치도에 밀폐형 상부보호공 설치구간과 암반선을 표시하여야 함.

3. 밀폐형 상부보호공 설치구간은 그라우팅을 아니할 수 있음.

[별표 3]  <신설 2005.12.21>

지하수개발․이용시설의 사후관리(제9조의7관련)

제9조의7의 규정에 의한 지하수개발․이용시설의 청소와 검사 및 정비는 다음 각 호의 방법에 의한다. 다만, 시장․군수는 다음 각 호의 방법으로는 사후관리의 효과가 충분하지 아니하다고 인정되는 경우에는 시․군규칙으로 그 범위와 방법을 따로 정할 수 있다.

1. 지하수개발․이용시설의 청소

가. 지하수 취수정 안에 설치되어 있는 양수시설을 끌어 올려 품목별로 상태를 점검하고 세척 등으로 오염물질을 제거할 것

나. 자연수위와 굴착심도를 확인할 것

다. 고압세척기를 이용하여 취수정 내부의 오염물질을 깨끗하게 제거할 것

라. 배출되는 지하수가 깨끗해질 때까지 계속 청소할 것

마. 지하수와 함께 배출되는 오염물질은 침전용기 등을 설치하여 주변이 오염되지 아니하도록 할 것

바. 상태점검 및 세척 등 청소가 완료된 양수시설을 취수정 안에 끌어 올리기 전 상태로 설치할 것

2. 지하수개발․이용시설의 검사 및 정비

가. 지하수개발․이용시설의 반경 10미터 이내에 위치한 주변부를 정리할 것

나. 상부보호공 내벽에 균열이 발생하였는지 여부를 점검하고 외부에서 물이 침투하지 못하도록 정비할 것

다. 동력기동장치와 수중모터간 동력전선의 절연상태를 확인할 것

[별지 제1호서식] <개정 2002.1.4, 2005.12.21>

발신기관명

수신자  건설교통부장관(수자원기획관)

(경 유)

제   목  지하수조사결과의 통보

｢지하수법｣제5조제3항 본문 및 동법 시행령 제3조제2항의 규정에 의하여 지하수조사결과를 다음과 같이 통보합니다.

조사기관 (대행기관)	조사지역 (위 치)	조사기간	주요 조사항목 및 조사결과

붙임 : 조사내역서 또는 용역보고서 1부. 끝.

발신기관의 장 □

기안자(직위/직급) 서명   /  검토자(직위/직급) 서명  /  결재자(직위/직급) 서명

협조자(직위/직급) 서명

시행  처리과 - 일련번호 (시행일자)     접수  처리과명 - 일련번호 (접수일자)

우        주소                                              /홈페이지 주소

전화(   )          전송(     )          /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제2호서식] <개정 2002.1.4, 2005.12.21>                            (앞 쪽)

지하수개발․이용허가(행위허가)신청서										처리기간
										30일
신청인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)				법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
개발․이용 내 용	위 치	시(도) 시(군·구) 읍(면·동) 번지
	좌 표 (경도, 위도)	,			용도 (세부용도)					음용 여부
시설설치 내 용	굴착깊이	m			굴착지름			㎜
	취수계획량	㎥/일
양수설비 내 역	동력장치	HP			토출관 안쪽지름			㎜
	설치깊이	m			양수능력			㎥/일
영향조사기관
착공예정일				준 공 예 정 일
공사예정 시공업체명			대표자 (주소)			등록번호 (전화번호)
｢지하수법｣ 제7조․제8조제2항 단서․제13조제1항제1호 및 동법 시행령 제8조제1항의 규정에 의하여 지하수개발․이용허가(행위허가)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구청장
구비서류											수수료
											30,000원
1. 지하수개발․이용위치를 표시한 지적도 또는 임야도. 다만, ｢지하수법｣ 제8조제2항 단서의 규정에 의하여 지하수개발․이용의 허가를 신청하는 경우에는 생략할 수 있습니다. 2. 지하수개발․이용시설의 설치도 3. 지하수영향조사서 4. 토지를 사용․수익할 수 있는 권리를 증명하는 서류 5. 원상복구계획서

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제3호서식] <개정 2002.1.4, 2005.12.21>

허가번호 제 호 지하수개발․이용허가(변경허가, 유효기간연장허가)서
신청인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)		법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
허가내용	위 치
	좌표(경도, 위도)	,	용 도 (세부용도)			음용 여부
	굴착깊이	m	굴착지름		㎜
	취수계획량	㎥/일
	동력장치	HP	토출관 안쪽지름		㎜
	펌프설치깊이	m	양수능력		㎥/일
	허가유효기간	. . .부터 . . .까지
	조 건
｢지하수법｣ 제7조․제7조의3제2항․제8조제2항 단서․제13조제1항제1호 및 동법 시행령 제8조․제11조의 규정에 의하여 위와 같이 지하수개발․이용을 허가(변경허가, 유효기간연장허가)합니다. 년 월 일 시 장 군 수 □ 구 청 장

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제4호서식]  <개정 2002.1.4, 2005.12.21>                            (앞 쪽)

지하수개발ㆍ이용변경허가신청서						처리기간
						20일
신청인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)		법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
개발․이용 내 용	위 치	시(도) 시(군·구) 읍(면·동) 번지
	좌표(경도, 위도)	,	용도 (세부용도)					음용 여부
시설설치 내 용	굴착깊이	m	굴착지름		㎜
	취수계획량	㎥/일
양수설비 내 역	동력장치	HP	토출관 안쪽지름		㎜
	설치깊이	m	양수능력		㎥/일
허가번호(허가일자)		제 호 ( 년 월 일)
변경내용	변 경 전
	변 경 후
	사 유
｢지하수법｣ 제7조제6항 본문 및 동법 시행령 제11조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 지하수개발․이용변경허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
구비서류							수수료
1. 변경하고자 하는 내용을 증명할 수 있는 서류 2. 지하수영향조사서. 다만, ｢지하수법 시행령｣ 제11조제1항제2호의 경우에는 동 시행령 제30조제1항의 규정에 의한 수질검사전문기관이 작성한 수질검사서로 대체할 수 있습니다.
							17,000원

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제5호서식]  <개정 2002.1.4, 2005.12.21>                            (앞 쪽)

지하수개발․이용허가유효기간연장허가신청서							처리기간
							20일
신청인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)		법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
개발․이용 내 용	위 치	시(도) 시(군·구) 읍(면·동) 번지
	좌표(경도, 위도)	,	용도 (세부용도)			음용 여부
시설설치 내 용	굴착깊이	m	굴착지름		㎜
	취수계획량	㎥/일
양수설비 내 역	동력장치	HP	토출관 안쪽지름		㎜
	설치깊이	m	양수능력		㎥/일
허가번호(허가일자)		제 호( 년 월 일)
당초 허가유효기간
연장 허가유효기간
사 유
｢지하수법｣ 제7조의3제3항 및 동법 시행령 제12조의3의 규정에 의하여 위와 같이 지하수개발․이용허가유효기간의 연장허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
구비서류 : 지하수영향조사서								수수료
								17,000원

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제6호서식]   <개정 2002.1.4, 2005.12.21>                           (앞 쪽)

지하수개발․이용허가변경사항통보서 □ 용도의 변경 □ 명의의 변경 □ 시설구조의 변경 □ 기타( )					처리기간
					7일
통보인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)		법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
위 치
허가번호(허가일자)		제 호( 년 월 일)
변 경 내 용	용도의 변경	․당초 : ․변경 :
	명의의 변경	․당초(성명․주소․주민등록번호) : ․변경(성명․주소․주민등록번호) :
	시설구조의 변경	․당초 : ․변경 :
	기타( )	․당초 : ․변경 :
변 경 사 유
｢지하수법 시행령｣ 제11조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 통보인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
구비서류 : 변경내용을 증명할 수 있는 서류						수수료
						없 음

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제7호서식]  <개정 2002.1.4, 2005.12.21>                            (앞 쪽)

						신고번호					제 호
지하수개발․이용신고서											처리기간
											7일
신고인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)				법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)		(전화 : )
개발․이용 내 용	위 치		시(도) 시(군·구) 읍(면·동) 번지
	좌표(경도, 위도)		,		용도 (세부용도)							음용 여부
시설설치 내 용	굴착깊이		m		굴착지름					㎜
	취수계획량		㎥/일
양수설비 내 역	동력장치		HP		토출관 안쪽지름					㎜
	설치깊이		m		양수능력					㎥/일
착공예정일				준공예정일
공사예정 시공업체명		대 표 자 (주 소)						등록번호 (전화번호)
｢지하수법｣ 제7조제6항 단서․제8조제1항 및 동법 시행령 제13조제1항의 규정에 의하여 지하수개발․이용을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
구비서류													수수료
													없 음
1. 지하수개발․이용의 위치를 표시한 지적도 또는 임야도. 다만, ｢지하수법 시행령｣ 제13조제1항 각 호 외의 부분 단서 및 ｢지하수법 시행규칙｣ 제8조제2항제2호의 규정에 의하여 ｢지하수법｣ 제8조제1항제1호의 경우에는 이를 생략할 수 있습니다. 2. 지하수개발․이용시설의 설치도(｢지하수법 시행령｣ 제13조제2항의 규정에 의한 지하수개발ㆍ이용시설의 표준도에 의할 수 있습니다) 3. 토지를 사용․수익할 수 있는 권리를 증명하는 서류 4. 원상복구계획서 ※ 국방․군사시설사업에 의하여 설치된 시설의 경우에는 취수계획량․양수능력 등의 기재를 생략할 수 있습니다. ※ ｢지하수법 시행령｣ 제13조제1항 각 호 외의 부분 단서 및 ｢지하수법 시행규칙｣ 제8조제2항제1호의 규정에 의하여 ｢지하수법｣ 제7조제6항 단서의 경우에는 허가신청시 제출한 서류와 동일한 내용의 서류의 제출을 생략할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제8호서식]   <개정 99.5.14, 2005.12.21>

지하수개발․이용변경신고서 □ 신고인 변경 □ 개발․이용 용도 변경 □ 시설내용 변경 □ 개발․이용중지 등						처리기간
						7일
신고인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)			법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
위치			신고번호 및 연월일	신고 제 호 년 월 일
변경내용	신 고 인	당초 신고인 성명 주민등록번호
		변경 신고인 성명 주민등록번호
	개발․이용용도
	시 설 내 용
	개발․이용중지 등
변경사유
｢지하수법｣ 제8조제2항 본문 및 동법 시행령 제13조제7항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 (당초) 신고인 (서명 또는 인) (변경) 신고인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구청장
구비서류 : 변경내용을 증명할 수 있는 서류							수수료
							없음

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제9호서식]   <개정 2002.1.4, 2005.12.21>

신고번호 제 호 지하수개발․이용(변경)신고증
신고인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)		법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
신고사항	위 치
	좌표(경도, 위도)	,	용도 (세부용도)			음용 여부
	굴착깊이	m	굴착지름		㎜
	취수계획량	㎥/일
	동력장치	HP	토출관 안쪽지름		㎜
	펌프설치깊이	m	양수능력		㎥/일
	신고(변경신고)내용
｢지하수법｣ 제8조 및 동법 시행령 제13조의 규정에 의하여 위와 같이 지하수개발․이용신고(변경신고)를 하였으므로 이 증을 교부합니다. 년 월 일 시 장 군 수 □ 구 청 장

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제10호서식] 삭 제  <99.5.14>

[별지 제11호서식]   <개정 2002.1.4, 2005.12.21>                          (앞 쪽)

					신고번호
지하수개발․이용준공신고서										처리기간
										10일
신고인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)			법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
개발․이용 내 용	위 치
	좌표(경도,위도)	,		용도 (세부용도)							음용 여부
시설설치 내 용	굴착깊이	m		굴착지름			㎜
	취수계획량	㎥/일
양수설비 내 역	동력장치	HP		토출관 안쪽지름			㎜
	설치깊이	m		양수능력			㎥/일
준공내역	시공업체명		대표자 (주 소)				등록번호 (전화번호)
	착공일자			준공일자
	그 밖의 공사내역 (설비공사, 오염방지시설 등)
｢지하수법｣ 제9조 및 동법 시행령 제14조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시공업체명 대표자 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
구비서류									수수료
									없 음
1. 준공시설도 2. 수질검사서. 다만, 준공신고일 이전 최근 6월 안에 실시한 지하수영향조사서의 수질검사서로 대체할 수 있습니다. 3. 현장사진

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제12호서식]  <개정 2002.1.4, 2005.12.21>

제 호 준 공 확 인 필 증
신고인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)			법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)		(전화 : )
개발․이용 내 용	위 치
	좌표(경도,위도)	,			용도 (세부용도)			음용 여부
시설설치 내 용	굴착깊이	m			굴착지름		㎜
	취수계획량	㎥/일
양수설비 내 역	동력장치	HP			토출관 안쪽지름		㎜
	설치깊이	m			양수능력		㎥/일
기 타
｢지하수법｣ 제9조 및 동법 시행령 제14조제3항의 규정에 의하여 위의 시설에 대한 준공확인을 받았음을 증명합니다. 년 월 일 시 장 군 수 □ 구 청 장

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제12호의2서식]   <신설 2002.1.4, 2005.12.21>                       (앞 쪽)

						신고번호				제 호
유출지하수이용계획신고서											처리기간
											7일
신고인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)				법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)		(전화 : )
이용계획 내 용	위 치			용 도
	지하수유출량		㎥/일	이용계획량					㎥/일
시설공사 내 용	착공예정일		준공예정일				공사개요
	시공업체명		대 표 자 (주 소)				등록번호 (전화번호)
｢지하수법｣ 제9조의2제2항의 규정에 의하여 위와 같이 유출지하수이용계획을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
구비서류												수수료
												없 음
1. 유출지하수의 유량측정자료 및 수질검사서 2. 유출지하수의 이용계획

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제12호의3서식]  <신설 2002.1.4.>

신고번호 제 호 유출지하수이용계획신고증
신고인	상호 또는 명칭
	대 표 자 또는 성 명(개인)				법인등록번호 (주민등록번호)
	소 재 지 또는 주 소(개인)	(전화 : )
위 치
지하수유출량	㎥/일		이용계획량	㎥/일		용 도
지하수법 제9조의2제2항의 규정에 의하여 유출지하수의 이용계획을 신고하였으므로 이 증을 교부합니다. 년 월 일 시 장 군 수 □ 구 청 장

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제12호의4서식]   <신설 2002.1.4, 2005.12.21>                       (앞 쪽)

개선명령이행완료통보서						처리기간
						15일
통 보 인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)		법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
통보내용	시 설 명
	시정․조치 완 료 내 용
	시정․조치 완 료 일
시공업체	업체명 (주소)		대표자성명 (전화번호)	( )
｢지하수법｣ 제9조의2제3항의 규정에 의한 개선의 명령을 이행완료하였으므로 위와 통보합니다. 년 월 일 통보인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
구비서류					수수료
					없 음
1. 개선명령의 이행완료를 증명할 수 있는 서류 2. 현장사진

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

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통보인	처 리 기 관
	시장․군수․구청장

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[별지 제12호의5서식]  <신설 2002.1.4, 2005.12.21>                        (앞 쪽)

지하수개발ㆍ이용종료신고서								처리기간
								7일
신고인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)			법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)		(전화 : )
위 치
허가(신고)일자 및 허가(신고)번호			년 월 일, 제 호
시설설치 내 용		굴착깊이	m	굴착지름		㎜
개발․이용 종료일			년 월 일	종료사유
｢지하수법｣ 제9조의3의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
구비서류							수수료
							없음
1. 당해 지하수개발․이용시설의 허가서 또는 신고증 2. 원상복구계획서

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제12호의6서식]  <신설 2002.1.4>

제 호 지하수개발․이용종료신고증
신고인	상호 또는 명칭
	대표자 또는 성 명(개인)		법인등록번호 (주민등록번호)
	소재지 또는 주 소(개인)	(전화 : )
위 치
허가(신고)일자 및 허가(신고)번호
시설설치내용	굴착깊이	m	굴착지름		㎜
개발․이용종료일		년 월 일	종료사유
지하수법 제9조의3의 규정에 의하여 지하수개발․이용의 종료를 신고하였으므로 이 증을 교부합니다. 년 월 일 시 장 군 수 □ 구 청 장

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제12호의7서식]  <신설 2002.1.4, 2005.12.21>

									신고번호		제 호
굴착행위신고서											처리기간
											7일
신고인		상호 또는 명칭
		법인의 대표자 (개인인 경우 성명)						법인등록번호 (주민등록번호)
		주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)				(전화 : )
신고내용	굴 착 행 위 내 용
	순번	위치/좌표(경도,위도)					굴착깊이			굴착지름					굴착목적
		,					m			㎜
	착공예정일			년 월 일			원상복구예정일			년 월 일
	예정시공 업체명				대표자 (주소)					등록번호 (전화번호)
｢지하수법｣ 제9조의4제1항 각 호 외의 부분 전단의 규정에 의하여 위와 같이 지하수에 영향을 미치는 굴착행위를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
구비서류												수수료
												없 음
1. 굴착행위의 위치를 표시한 축척 5천분의 1 이상의 지형도․지적도 또는 임야도 2. 원상복구계획서 3. 토지를 사용․수익할 수 있는 권리를 증명할 수 있는 서류

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제12호의8서식]  <신설 2002.1.4, 2005.12.21>                        (앞 쪽)

					신고번호		제 호
굴착행위변경신고서 □ 굴착깊이 변경 □ 굴착 □ 시공업체명 변경					지름 변경		처리기간
							7일
신고인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)					법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)		(전화 : )
변 경 내 역
신고번호		위치/좌표(경도,위도)		변경전				변경후
｢지하수법｣ 제9조의4제1항 후단 및 동법 시행령 제14조의3제1항의 규정에 의하여 위와 같이 지하수에 영향을 미치는 굴착행위변경을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
구비서류 : 당해 굴착행위(변경)신고증								수수료
								없 음
※신고번호에는 당해 굴착행위(변경)신고증의 ｢신고번호-순번｣을 기재합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

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신고인	처 리 기 관
	시장․군수․구청장

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[별지 제12호의9서식]  <신설 2005.12.21>

신고번호 제 호 굴착행위(변경)신고증
신고인		상호 또는 명칭
		법인의 대표자 (개인인 경우 성명)			법인등록번호 (주민등록번호)
		주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
굴 착 행 위 내 용
순번	위치/좌표(경도,위도)			굴착깊이 (m)		굴착지름 (㎜)	목 적		종료 예정일
｢지하수법｣ 제9조의4제1항의 규정에 의하여 지하수에 영향을 미치는 굴착행위(변경)신고를 하였으므로 이 증을 교부합니다. 년 월 일 시 장 군 수 □ 구 청 장

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제12호의10서식]  <신설 2005.12.21>                              (앞 쪽)

굴착행위종료신고서									처리기간
									7일
신고인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)			법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)		(전화: )
시설설치내역
신고번호		위치/좌표(경도,위도)			굴착깊이 (m)	굴착지름 (㎜)		원상복구 예정일
｢지하수법｣ 제9조의4제1항 후단의 규정에 의하여 굴착행위 종료를 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
구비서류										수수료
										없음
1. 당해 굴착행위(변경)신고증 2. 원상복구계획서 ※신고번호에는 당해 굴착행위(변경)신고증의 ｢신고번호-순번｣을 기재합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신고인	처 리 기 관
	시장․군수․구청장

신고서 작성

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[별지 제12호의11서식]  <신설 2005.12.21>

신고번호 제 호 굴착행위종료신고증
신고인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)				법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)		(전화 : )
굴 착 행 위 내 용
순번		위치/좌표(경도,위도)		굴착깊이 (m)		굴착지름 (㎜)	원상복구 예정일
｢지하수법｣ 제9조의4제1항 후단의 규정에 의하여 지하수에 영향을 미치는 굴착행위종료를 신고하였으므로 이 증을 교부합니다. 년 월 일 시 장 군 수 □ 구 청 장

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제12호의12서식]  <신설 2005.12.21>

사후관리이행신고서								처리기간
								7일
신 고 인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)			법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
사후관리 이행내용	허가(신고)번호
	구분	( ) 청소 ( ) 검사․정비	시행예정일
	예정시공업체		등록번호 (전화번호)
｢지하수법｣ 제9조의5제2항 전단의 규정에 의하여 사후관리를 이행하고자 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
구비서류 : 없 음							수수료
							없 음

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제12호의13서식]  <신설 2005.12.21>                               (앞 쪽)

사후관리이행종료신고서										처리기간
										15일
신 고 인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)				법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
	허가(신고)번호
사후관리 이행내용	구 분	( ) 청소 ( ) 검사․정비				시행예정일
	제원확인	자연수위		m		굴착심도				m
		동력장치		HP		설치깊이				m
		※단순 검사․정비인 경우에는 기록하지 않습니다.
	시공업체		등록번호 (전화번호)
｢지하수법｣ 제9조의5제2항 후단의 규정에 의한 사후관리 이행 종료를 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
구비서류									수수료
									없 음
1. 사후관리 이행을 증명할 수 있는 서류 2. 현장사진(청소시에는 공정별로 촬영한 사진을 말합니다)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신고인	처 리 기 관
	시장․군수․구청장
신고증 수령

신고서 작성

접  수

현장확인

선  람

결  재

신고

[별지 제12호의14서식]  <신설 2005.12.21>

신고번호 제 호 사후관리이행종료신고증
신 고 인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)		법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
사후관리 이행내용	허가(신고)번호
	청 소
	검사․정비
｢지하수법｣ 제9조의5제2항 후단의 규정에 의하여 위와 같이 사후관리 이행 종료를 신고하였으므로 이 증을 교부합니다. 년 월 일 시 장 군 수 □ 구 청 장

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제13호서식]  <개정 2002.1.4, 2005.12.21>                           (앞 쪽)

시정․조치완료통보서						처리기간
						15일
통 보 인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)		법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
통보내용	시 설 명
	시정․조치 완 료 내 용
	시정․조치 완 료 일
시공업체	업체명 (주소)		대표자성명 (전화번호)	( )
｢지하수법｣ 제8조제3항․제9조제2항․제10조제3항 본문 및 동법 시행령 제13조의2제3항․제14조제7항․제16조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 통보인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
구비서류					수수료
					없 음
1. 시정명령 등 조치의 이행완료를 증명할 수 있는 서류 2. 현장사진

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

이 통보서는 아래와 같이 처리됩니다.

통보인	처 리 기 관
	시장․군수․구청장

통보서 작성

접  수

현장확인

선  람

결  재

통보

(이행일부터 15일 이내)

접수일부터

15일 이내

[별지 제14호서식] 삭제 <99.5.14>

[별지 제15호서식] <개정 2005.12.21>

발신기관명

수신자  건설교통부장관

(경 유)

제   목  지하수보전구역지정(변경지정) 요청서

｢지하수법｣ 제12조 및 동법 시행령· 제20조제1항의 규정에 의하여 지하수보전구역지정(변경지정)을 아래와 같이 요청합니다.

구 분
당 초	위치
	면적
변 경	위치
	면적
사 유
효 과

붙임 : 1. 지정 또는 변경지정의 목적 또는 사유를 기재한 서류

2. 지정 또는 변경지정의 내용을 기재한 서류

3. 지정 또는 변경지정하고자 하는 지역의 범위 및 면적을 표시한 축척 5천분의 1 이상의 지형도

4. 당해 지역의 지번․지목 및 면적이 표시된 토지의 조서

5. 지하수보전구역의 지정 또는 변경지정에 따른 효과 등을 기재한 서류.  끝.

발신기관의 장 □

기안자(직위/직급) 서명   /  검토자(직위/직급) 서명  /  결재자(직위/직급) 서명

협조자(직위/직급) 서명

시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)        접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)

우        주소                                                 /홈페이지 주소

전화(   )           전송(     )          /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제16호서식]

기 관 명 우편번호 / 주 소 / 전 화 / 전송번호 / 담당자 문서번호 시행일자 수 신 시 행 일 참 조 발신명의 제 목 지하수보전구역지정(변경지정) 보고
지정 (변경 지정) 내용	구 분		지정(변경지정)
	당 초	위치
		면적
	변 경	위치
		면적
	지정(변경지정) 일 자		. . .
	지정(변경지정) 사 유
	기타(효과등)
지하수법 제12조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 보고합니다. 특별시장 광역시장 □ 도 지 사

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제17호서식] <개정 99.5.14>

지하수보전구역안에서의 행위허가신청서							처리기간
							15일
신청인	상호 또는 명칭
	대 표 자 또는 성 명(개인)				주민등록번호 (법인등록번호)
	소 재 지 또는 주 소(개인)		(전화: )
신청 내용	행위내용	시 설 명
		목 적
		면 적
	착공일(준공일)		착공예정일			준공예정일
	지 하 수 오 염 방 지 대책
지하수법 제13조제1항제2호 및 제3호의 규정에 의하여 지하수보전구 역안에서 위와 같이 행위허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구청장
구비서류									수수료
									없 음
1. 당해 행위의 위치를 나타내는 축척 2만5천분의 1이상의 지형도 1부 2. 사업계획서(지하수오염방지대책이 포함되어야 합니다) 및 당해 사업의 설계도 1부

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제18호서식]  <개정 99.5.14>

	인정번호	호
원상복구예외인정신청서	처리기간
15일
신고인	상호 또는 명칭
대 표 자 또는 성 명(개인)		법인등록번호 (주민등록번호)
소 재 지 또는 주 소(개인)	(전화 : )
위 치
개발․이용시설설치내용	굴착깊이 (m)		굴착지름 (㎜)		채수계획량 (㎥/일)
양수설비 내 역	동력 장치 (마력)		설치 심도 (m)		토출관 직경 (㎜)		양수 능력 (㎥/일)
개발․이용기간	. . ～ . .	개발․이용용도
오염·방지시설 내역
예외인정사유(근거)
지하수법 제15조제1항 단서 및 동법시행령 제23조제1항제2호․제3호의 규정에 의하여 위와 같이 원상복구의 예외인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 위의 신청에 의하여 원상복구예외를 인정합니다, 년 월 일 시장․군수․구청장 □
구비서류 : 지하수의 수위관측망 또는 수질관측망으로 이용할 필요가 있다는 것을 증명하는 서류 또는 지역여건상 복구예외의 인정을 받아야 하는 사유를 증명하는 서류	수수료
없 음

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제19호서식] 삭제 <99.5.14>

[별지 제20호서식]

지하수개발ㆍ이용시설관리대장
순번	구분	개발 이용자	시 설 설 치 내 용														원 상 복 구 내 용										비고
		성명 (주소)	위치 (번지, 좌표)	용도	음용 여부	사용량 (m3/일)	준공 일자	표고 (m)	굴착 심도 (m)	굴착 지름 (㎜)	채 수 계획량 (m3/일)	동력 장치 (마력)	토출관 (mm)	펌프 설치 심도(m)	양수 능력 (m3/일)	유효 기간	폐공 발생일	발생 원인	명령 일	완료 일	처리 방법	폐공 처리자	신고 일	확 인
																								담당	계장	과장

※ 구분란은 허가 또는 신고로 기재합니다.

364㎜×257㎜(보존용지(2종)70g/㎡)

[별지 제21호서식]

지하수개발ㆍ이용실태조사보고서
허가 번호 (신고 번호)	위치	이용자	용도	지 하 수 개발·이용시설		지하 수위 (El.m)	양수 능력 (㎥/일)	이용량 (㎥/년)	수질 검사 결과	양수 설비
				굴착깊이 (m)	굴착지름 (㎜)
※ 기재요령 1. 용도는 생활용수․공업용수․농업용수․온천수․광천음료수․기타로 구분 하여 작성합니다. 2. 수질검사결과는 지하수법시행령 제31조의 규정에 의한 수질검사의 결과에 따라 합격․불합격으로 기재합니다. 3. 양수설비는 동력장치제원 및 토출관직경 등을 기재합니다. 4. 허가 및 신고를 각각 구분하여 작성합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제22호서식]  <개정 2005.12.31>

기 관 명 우편번호 / 주 소 / 전 화 / 전송번호 / 담당자 문서번호 시 행 일 . . 수 신 참 조 제 목 지하수개발․이용허가 등 통보 「지하수법」제17조제7항의 규정에 의하여 관계 법률(○○○법 제 조, 동법 시행령 제 조)에 의한 지하수개발․이용허가(인가, 신고)사항을 아래와 같이 통보합니다.
순번	구분	연월일	이용자	위치	시설내용(㎥/일)					비고
					굴착깊이 (m)	굴착지름 (㎜)	양수 능력 (㎥/일)	토출관지름 (mm)	동력 장치 (HP)
중앙행정기관의 장 지방자치단체의 장 □
※ 구분란에는 허가 ․인가․신고등의 명칭을 기재합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제23호서식] 삭제 <2002.1.4>

[별지 제24호서식]  <개정 2005.12.21>                                  (앞 쪽)

지하수개발․이용시설등검사공무원증
소 속 : 직 위 : 성 명 : 주민등록번호 :				(사진) (2㎝×2.5㎝)
위 사람은 「지하수법」제21조의 규정에 의하여 지하수개발․이용시설에 출입하여 수질검사의 이행여부, 수질검사결과서의 비치여부, 지하수개발․이용상황 또는 지하수 오염방지조치상황 등을 검사할 수 있는 공무원임을 증명합니다. 년 월 일 시 장 군 수 □ 구 청 장

85㎜×70㎜(일반용지 120g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

•「지하수법」

제21조(출입검사등) ①시장․군수는 필요하다고 인정하는 때에는 제7조 또는 제13조의 규정에 의하여 허가를 받거나 제8조의 규정에 의하여 신고하고 지하수를 개발·이용하는 자와 지하수오염유발시설관리자에 대하여 감독상 필요한 보고를 하게 하거나 자료를 제출하게 할 수 있으며, 소속공무원으로 하여금 지하수개발․이용시설에 출입하여 수질검사이행 여부, 수질검사결과서 비치 여부, 지하수개발․이용상황 또는 제16조의2의 규정에 의한 지하수오염방지 조치상황 등을 검사하게 할 수 있다.

②제1항의 규정에 의하여 검사를 하는 공무원은 그 신분을 나타내는 증표를 관계인에게 내보여야 한다.

제39조(과태료) ① 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 자에 대하여는 500만원이하의 과태료를 과한다.

1. ～ 6의5. (생  략)

7. 제21조제1항 또는 제34조제1항의 규정에 의한 검사를 거부․방해 또는 기피한 자

7의2.․ 8. (생  략)

[별지 제25호서식]  <개정 2005.12.21>

지하수개발․이용시공업등록(변경등록)신청서							처리기간
							10일
신청인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)			법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
자본금 또는 자산평가액
임 원
기술능력 및 시설․장비		기술능력	총 명(기술분야별 명)
		시설․장비
변경등록 내 용		변경전
		변경후
｢지하수법｣ 제22조제1항 및 동법 시행령 제32조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구청장
구비서류						수수료
						등록은 5만원 변경등록은 3만원
1. 법인인 경우에는 법인등기부등본 2. 개인인 경우에는 자산평가액보고서 3. 직전 회계연도의 대차대조표(법인인 경우에 한하며, 신설법인인 경우에는 법인설립시의 대차대조표를 말한다) 4. 시설․장비의 보유현황을 기재한 서류와 그 소유 또는 임대관계를 확인할 수 있는 서류 5. 기술능력의 보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류 6. 임원에 관한 사항(법인에 한합니다) ※ 변경등록인 경우에는 지하수개발․이용신고업등록증과 그 변경내용을 확인할 수 있는 서류에 한합니다. ※ 장비 중 시추/착정장비는 모델명을 기재합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제26호서식]  <개정 99.5.14, 2005.12.21>

지하수개발․이용시공업등록대장

순번	신 청 연월일	등 록 사 항							행 정 처 분 사 항	등 록 증 발 급					비고
		상호 또는 명칭	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)	법인등 록번호 (주민등록번호)	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	자본금 (개인인 경우 자 산평가액)	기술 능력	시설․장비 (시추/착정장비는모델명)		연월일	발급번호	결 재
												담당	계장	과장

364㎜×257㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

[별지 제27호서식]  <개정 2005.12.21>                                  (앞 쪽)

제 호 지하수개발․이용시공업등록증
신청인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)		법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
등록조건
등록연월일
｢지하수법｣ 제22조제1항 및 동법 시행령 제32조제2항의 규정에 의하여 이 증을 교부합니다. 년 월 일 시 장 군 수 □ 구청장

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤  쪽)

(변경사항)

연월일	내 용	확인

(처분사항)

연월일	내 용	확인

[별지 제28호서식] 삭제 <2005.12.21>

[별지 제29호서식] 삭제 <99.5.14>

[별지 제30호서식] <개정 99.5.14, 2005.12.21>

지하수개발․이용시공업양도신고서					처리기간
					10일
양도인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)		법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
양수인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)		법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
등록사항	등록연월일		등록번호
사 유
｢지하수법｣ 제24조제1항 및 동법 시행령 제35조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 양도인 (서명 또는 인) 양수인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구청장
구비서류						수수료
						없 음
1. 지하수개발․이용시공업등록증 2. 양도계약서 사본 3. 양도에 관한 사항을 의결한 총회의의 결의서 사본 4. 법인의 경우에는 법인등기부등본 5. 개인인 경우에는 자산평가액보고서 6. 직전 회계연도의 대차대조표(법인인 경우에 한하며, 신설법인 경우에는 법인설립시의 대차대조표를 말한다) 7. 시설․장비의 보유현황을 기재한 서류와 그 소유 또는 임대관계를 확인할 수 있는 서류 8. 기술능력의 보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류 9. 임원에 관한 사항(법인에 한합니다)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제30호의2서식]  <신설 2005.12.21>

지하수개발․이용시공업합병신고서						처리기간
						10일
합병전 법인	상호 또는 명칭		법인등록번호
	대표자
	주된 사무소의 소재지	(전화 : )
합병전 법인	상호 또는 명칭		법인등록번호
	대표자
	주된 사무소의 소재지	(전화 : )
합병후 존속 또는 설립되는 법인	상호 또는 명칭		법인등록번호
	대표자
	주된 사무소의 소재지	(전화 : )
등록사항	등록연월일		등록번호
사 유
｢지하수법｣ 제24조제1항 및 동법 시행령 제35조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 합병전 법인 (서명 또는 인) 합병전 법인 (서명 또는 인) 합병후 존속(설립) 법인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구청장
구비서류							수수료
							없 음
1. 지하수개발․이용시공업등록증 2. 합병계약서 사본 3. 합병에 관한 사항을 의결한 총회 또는 창립총회의 결의서 사본 4. 법인의 경우에는 법인등기부등본 5. 개인인 경우에는 자산평가액보고서 6. 직전 회계연도의 대차대조표(법인인 경우에 한하며, 신설법인인 경우에는 법인설립시의 대차대조표를 말한다) 7. 시설․장비의 보유현황을 기재한 서류와 그 소유 또는 임대관계를 확인할 수 있는 서류 8. 기술능력의 보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류 9. 임원에 관한 사항(법인에 한합니다)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제31호서식]  <개정 99.5.14, 2005.12.21>

지하수개발․이용시공업승계신고서					처리기간
					10일
등록인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)		법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
승계인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)		법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
등록연월일			등 록 번 호
사 유
｢지하수법｣ 제24조제3항 및 동법 시행령 제35조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인(승계인) (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구청장
구비서류 1. 지하수개발․이용시공업등록증 2. 승계인임을 증명하는 서류						수수료
						없 음

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제32호서식]  <개정 2002.1.4, 2005.12.21>                           (앞 쪽)

지하수영향조사기관등록(변경등록)신청서						처리기간
						10일
신청인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)			법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
임 원
기술능력		총 명 (기술분야별 명)
시설․장비
변경등록 내 용		변경전
		변경후
｢지하수법｣ 제27조제1항 및 동법 시행령 제38조제2항․제5항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구청장
구비서류							수수료
							등록은 5만원 변경등록은 3만원
1. 법인등기부등본(법인이 아닌 경우에는 그 설립근거를 증명하는 서류를 말합니다) 2. 시설·장비의 보유현황을 기재한 서류와 그 소유 또는 임대관계를 확인할 수 있는 서류 3. 기술인력의 보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류 4. 임원에 관한 사항(법인에 한합니다) ※ 변경등록인 경우에는 별지 제34호서식의 지하수영향조사기관등록증과 그 변경내용을 확인할 수 있는 서류에 한합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인	처 리 기 관
	시장․군수․구청장

신청서 작성

접  수

검  토

선  람

결  재

등록증 수령

[별지 제33호서식]  <개정 99.5.14, 2005.12.21>

지하수영향조사기관등록대장

순번	신 청 연월일	등 록 사 항				시설 ․장비	행정 처분 사항	등 록 증 발 급					비고
		상호 또는 명칭	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	기술 능력			연월일	발급 번호	결 재
										담당	계장	과장
			법인등록번호 (개인인 경우 주민등록번호)

364㎜×257㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

[별지 제34호서식]  <개정 99.5.14, 2005.12.21>                            (앞 쪽)

제      호

지하수영향조사기관등록증

상  호 또 는 명  칭 :

법인의 대표자(개인인 경우 성명) :          법인등록번호(주민등록번호) :

주된 사무소의 소재지 또는 주소 :

등     록     조     건 :

｢지하수법｣ 제27조제1항 및 동법 시행령 제38조제4항의 규정에 의하여 이 증을 교부합니다.

년      월     일

시  장

군  수  □

구청장

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤 쪽)

(변경사항)

연월일	내 용	확인

(행정처분사항)

연월일	내 용	확인

[별지 제35호서식] 삭제 <2005.12.21>

[별지 제36호서식] <개정 99.5.14, 2005.12.21>

토지의 출입(사용)허가신청서								처리기간
								7일
신 청 인	소 속
	성 명			주민등록번호
	주 소	(전화 : )
대상토지	위 치	소재지			지 목
		구 역			현 황
	소유자 (점유자) 성명․주소
출입(사용)목적
출입(사용)내용
출입시기(사용기간)		. . . ～ . . . ( 일간)
「지하수법」제31조제3항 및 동법시행령 제41조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
구비서류 : 출입(사용)하고자 하는 토지의 위치를 표시한 지적도 또는 임야도									수수료
									없 음

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제37호서식]  <개정 2005.12.21>                                  (앞 쪽)

토 지 출 입 증
소 속 : 직 위 : 성 명 : 주민등록번호 : 유효기간 : 부터 까지		(사진) (2㎝×2.5㎝)
위 사람은 「지하수법」 제31조의 규정에 의하여 지하수에 관한 조사․정화․관측 또는 측정을 하기 위하여 다른 사람의 토지에의 출입, 토지의 일시사용이나 장애물의 변경․제거를 할 수 있는 사람(허가를 받은 자)임을 증명합니다. 년 월 일 시 장 군 수 □ 구 청 장

85㎜×70㎜(일반용지 120g/㎡(재활용품))

(뒤  쪽)

• 「지하수법」

제31조(타인토지에의 출입등) ①관계행정기관의 장, 지하수조사전문기관, 지하수영향조사기관 또는 지하수정화업자는 제5조․제7조(제13조제2항의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)․제16조의4․제17조 또는 제18조의 규정에 의한 조사․정화․관측 또는 측정을 위하여 필요한 때에는 타인의 토지에 출입하거나 타인의 토지를 일시 사용할 수 있으며, 특히 필요한 경우에는 죽목․토석 기타의 장애물을 변경하거나 제거할 수 있다.

② ～ ④ (생  략)

⑤제1항의 규정에 의한 행위를 하고자 하는 자는 그 권한을 표시하는 증표 또는 허가증을 관계인에게 내보여야 한다.

제39조(과태료) ①다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에 대하여는 500만원이하의 과태료를 과한다.

1. ～ 7의2. (생  략)

8. 제31조제1항의 규정에 의한 출입등을 거부·방해 또는 기피한자

[별지 제37호의2서식]  <신설 2002.1.4>

검사방문일지
검사방문 장 소	상호 또는 명칭
	대표자 또는 성명(개인)		법인등록번호 (주민등록번호)
	소재지 또는 주소(개인)
방문일시	년 월 일 : 부터 : 까지
방문목적
업무수행 내 용
지시 또는 특기 사항
검사공무원	소속 : 직위 : 성명 : (서명) 소속 : 직위 : 성명 : (서명) 소속 : 직위 : 성명 : (서명)
수 검 자	소속 : 직위 : 성명 : (서명)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제38호서식]  <개정 2002.1.4, 2005.12.21>

지하수개발․이용시공업등검사공무원증
소 속 : 직 위 : 성 명 : 주민등록번호 : 유효기간 : 부터 까지		사 진 (2㎝×2.5㎝)
위 사람은 ｢지하수법｣ 제34조제1항의 규정에 의하여 지하수개발․이용시공업자, 지하수영향조사기관 또는 지하수정화업자의 시설 또는 사무소 등에 출입하여 필요한 검사를 할 수 있는 공무원임을 증명합니다. 년 월 일 시 장 군 수 □ 구 청 장

85㎜×70㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤 쪽)

• ｢지하수법｣

제34조(보고․검사등) ①시장․군수는 필요하다고 인정하는 때에는 지하수개발․이용시공업자, 지하수영향조사기관 또는 지하수정화업자에 대하여 감독상 필요한 보고를 하게 하거나 자료를 제출하게 할 수 있으며, 소속공무원으로 하여금 당해 시설 또는 사무소등에 출입하여 필요한 검사를 하게 할 수 있다.

②제1항의 규정에 의하여 검사를 하는 공무원은 그 신분을 나타내는 증표를 관계인에게 내보여야 한다.

제39조(과태료) ①다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에 대하여는 500만원 이하의 과태료를 과한다.

1. ～ 6의5. (생  략)

7. 제21조제1항 또는 제34조제1항의 규정에 의한 검사를 거부․방해 또는 기피한 자

7의2․8. (생  략)

[별지 제39호서식] 삭제 <2005.12.21>