신 원 진 술 서													사 진
성 명		한글			주민등록 번 호				호주 및 관 계
		한자
원 적							본 적
주 소		( 통 반)
직장명 및 소재지		직장명 : 소재지 :							전화번호		직장 : 가정 :
본 관					종 교				혈액형		신 장		cm
체 중		kg			본인 및 배우자 재산				동산 : 부동산 :
친권자 재산		동산 : 부동산 :					특 기				취 미
정당 및 사회단체 활동관계		단체명					직 책
		가입일자					가입동기
		탈퇴일자					탈퇴이유
병역	군 별		병 과			최종계급		군 번	기 간				미필사유
									19 . . . -19 . . .
학력	학 교 명				기 간				전공학과		졸업학위		소재지
경력	기관 또는 업체명				기 간				직 책(직급)			상훈관계(일자)

<뒷장에 계속>

가족사항	친가	관 계	성 명	주민등록번호	최종학교명	직장명 및 직위	거주지
	처가
북한 및 해 외 거주가족
교 우
보 증 인
이 내용은 사실과 다름이 없으며 허위진술로 인하여 발생하는 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 200 년 월 일 작성자 성명 인 (서명)

※ 모든 기재사항은 자필로 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.