국민건강보험과 실손보장형 민간보험의 비교

실손보장형 민간보험(질병보험)의 정의

질병으로 병․의원 등에 입원하거나 통원하여 치료를 받은 경우 보험 가입자가 실제로 부담한 의료비(본인부담+비급여)를 보장하는 보험으로 3년, 5년 단위로 자동갱신되며 갱신시 연령의 증가, 적용요율(의료수가 상승, 위험률 등)의 변동에 따라 보험료가 인상되고, 일정금액 이상 보험금을 지급 받았을 경우 갱신계약이 거절되기도 함

국민건강보험과 실손보장형 민간보험(질병보험)의 비교

구분	국민건강보험	실손보장형 민간보험(질병보험)
보장대상질병	▶ 모든 질병 - 일상생활에 지장이 없는 질환 등 건강보험법상의 비급여대상은 제외	▶ 건강보험의 비급여대상 및 보험약관에서 정한 「보장하지 아니하는 질병」을 제외한 모든 질병 - 치질1), 자연분만 등 제외
보장일수	▶ 제한없음 - 입원, 통원 구분없이 질병 완치시까지 계속 보장	▶ 입원 : 발병일로부터 365일만 보장 ▶ 통원 : 발병일로부터 365일이 되는 날까지 발생한 총 통원일수중 30일만 보장
보장금액	▶ 제한없음 - 진료비가 일정금액 이상 나올경우 그 이상의 진료비는 환자에게 돌려주는 “본인부담액 상한제2)”제도가 있음	▶ 입원 : 3,000만원 한도 보장 ▶ 통원 : 1일당 5천원까지는 본인부담, 1일당 최고 10만원 한도 보장
갱신계약	▶ 의무가입으로 갱신계약없이 보험가입 자격 계속 유지됨	▶ 최초 보험 가입후 3년 또는 5년마다 계약을 갱신함 - 갱신시 연령의 증가, 적용요율(의료수가 상승, 위험률 등)의 변동에 따라 보험료가 인상되어 보험만기까지 보험료 계속 추가 납입해야 함
갱신계약거절	▶ 갱신계약거절 없음 - 출생과 동시에 가입되어 국외이주 등을 제외하고는 사망시까지 평생 보험가입 자격 계속 유지됨	▶ 최초 가입후 일정금액3) 이상 보험금을 수령한 경우 갱신계약이 거절되어 보험가입 재계약이 안됨 - 갱신거절 되었을 경우 새로운 보험가입이 사실상 어려움

1) 우리나라 사람들이 2007년 1분기중 가장 많이 입원 치료받은 질병 1위 치질, 2위 백내장, 3위 자연분만임.(건강보험 심사평가원 1분기 통계 발표자료 참조)

2) 본인부담액 상한제 : 진료기간 6개월 동안 발생한 건강보험 적용 항목 중 본인부담액이 300만원을 넘었을  경우 본인은 300만원까지만 병원에 납부하고 나머지 금액 전부는 국민건강보험공단에서 부담하는 제도

3) ○○화재 ○○보험의 경우 최초 가입후 상해 입․통원의료비, 질병입․통원의료비 보험금을 합산․누적하여 1억원 이상 보험금을 지급한 경우 갱신계약 거절됨

실손형 민간보험의 주요 보장내용 및 보장제외 질병

구 분		내용
입원의료비	보장 내용	▶ 입원의료비 본인부담금(법정본인부담금+비급여) - 입원실료 : 진찰료, 기준병실 사용료, 식대 등 - 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료 등 - 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료대 - 병실료 차액 : 실제사용병실(특실 또는 1인실은 2인실의 병실료 기준)과 기준병실과의 병실료 차액의 50% ※ 산재보험 보장시 보장 안함 ※ 국민건강보험 적용받지 못한 경우(급여제한자, 주민등록말소자 등) 입원의료비 총액의 40%만 보장
	가입 한도	▶ 3,000만원 한도 ▶ 발병일로부터 365일 한도

구 분		내용
통원의료비	보장 내용	▶ 통원의료비 본인부담금(법정본인부담금+비급여) - 통원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료 등 - 통원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료대 - 의약분업에 따라 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 약제비 및 약사조제료 ※ 산재보험 보장시 보장 안함 ※ 국민건강보험 적용받지 못한 경우(급여제한자, 주민등록말소자 등) 통원의료비 총액에서 5천원 공제한 금액에서 40%만 보장
	가입 한도	▶ 1일당 5천원까지는 본인부담, 10만원 한도 ▶ 발병일로부터 365이내의 통원일중 30일 한도
주요보장 제외질병		① 한방병․의원, 치과병․의원 이용 의료비 ② 산재보험 보장받은 의료비 ③ 임신, 출산(제왕절개, 자연분만) ④ 성병 ⑤ 한국표준질병사인분류 중 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련 질환 - 비뇨기계의 기타 장애(N39) - 치질(I84) - 항문 및 직장부의 열구 및 샛길(누공)(K60) - 항문 및 직장부의 고름집(농양)(K61) - 항문 및 직장의 기타질환(K62)

실손보장형 민간보험의 중복보험처리(상법 672조 제1항)

실손형 보험을 여러개 중복하여 가입했을 경우의 보험금 지급은 보험사별로 해당 보험금을 각각 지급하는 것이 아니라 총보험금을 보험회사별 보험가입금액을 기준으로 비례 분할하여 지급하므로 보험가입시 이미 실손형 질병보험에 가입되어 있는지 확인하여 불필요한 중복가입이 되지 않도록 해야 함(특약사항도 포함)

※ 중복가입 확인해야 할 보험 종목

- 제3보험 : 상해보험, 질병보험, 간병보험

- 손해보험 : 종합보험, 장기손해보험, 개인연금, 퇴직보험

예시) A, B, C사에 실손형 입원의료비를 보장하는 보험계약에 중복가입한 경우로 계약보험가입금액은 각각 200만원, 300만원, 1,000만원이고 입원의료비가 500만원 발생한 경우

구 분	가입 금액	발생 입원 의료비	보상책임한도	지급보험금
A 사	200만원	500만원	200만원	100만원 (500*200/1000)
B 사	300만원		300만원	150만원 (500*300/1000)
C 사	1,000만원		500만원	250만원 (500*500/1000)