【별지 제10호 서식】

중대재해발생보고(건설업)

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문서번호 :                                          20   .     .    .

수    신 :

발    신 :

1. 사업장 개요

사업장명	원 청 (공동도급)	(대표 : )	공 사 금 액	(백만원)	기 술 지 도 관 계	- 지도기관명: □ 미계약 □ 해당없음
	하 청	(대표 : )	공 사 기 간
			근 로 자 수	(명)	방 지 계획서관 계	□ 대상 □ 비대상
현장명	(소재지 : )		공 정 율 (%)		공 사 종 류
			발 주 처

※ 공사종류는 형틀공사, 굴착공사, 콘크리트 타설공사, 토공사, 전기공사 등 재해발생 공사 종류를 기재

2. 재해자 인적사항

성명	주민등록번호	소 속	직종	입사일자	동종경력	재 해 정 도
					년 월	□사망( 명) □부상( 명) (치료예상기간 : 일)

3. 재해발생 내용 및 조치현황

일시		장소		발생 형태		기인물		행정 조치	□ 사용중지 □ 부분․전면작업중지 □ 기타 □ 해당없음

ㅇ 사고경위

ㅇ 조치 및 전망

ㅇ 조사반 편성방법

ㅇ 기타 중요한 사항