[서식8]

특수교육대상자 선정 ∙ 배치신청서

[별지 제3호서식] <개정 2000.7.19>	(앞면)
접수번호	-
신청인	대상자	장애종별		사진 3×4cm
성명 (한자)		성별	남여	주민등록번호
주소
출신학교	학교 제 학년 반 재학 졸업 수료
보호자	성명		대상자와의관계	대상자의 ( )
주소		전화번호
특수교육진흥법 제10조∙동법시행령 제9조제1항 및 동법시행규칙 제3조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 학생성명 : 보호자성명 : 붙임 장애인증명서, 장애인등록증 사본, 진단서 또는 학교장의견서 1부 교육장 귀하
	(절취선)
특수교육대상자선정 ∙ 배치신청서(고등학교과정이하)접수증 접수번호
장애종별	학생명	성별	주민등록번호	비고
			-
위와 같이 접수하였음을 증명함
접수자	년 월 일 성명 서명	년 월 일
교육장
25252-02811민 95.3.31 승인	210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(뒷면)
1. 특수교육대상자선정∙배치신청서 제출 및 처리절차
	본인 또는 보호자의 신청							희망학교로의 직접지원
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								학교장의 지원상황보고
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	교육장의 지정 배치 요구 접수
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							교육장의 접수
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		교육장의 선정∙배치
2. 작성시 유의사항 (가) 장애종별 : 시각장애∙청각장애∙정신지체∙지체부자유등 장애의 분야를 기재함 (나) 접수번호 : 지역교육청에서 부여하므로 지원자는 기재하지 아니함 (다) 신청서의 기재사항을 수정할 때에는 반드시 해당 학교의 장 또는 시∙도교육감(고등학교입학자격검정고시 합격자에 한함)의 날인이 있어야 함 (라) 진단서는 시각장애청각장애는 안과 또는 이비인후과, 정신지체∙정서장애는 정신과, 지체부자유는 정형외과등 해당 장애부분의 의사 진단내용이 상세히 기재된 것에 한함