6) 장기요양 받기 위한 절차

현재 정부 안에 따르면 장기요양보험제도의 관리운영은 국민건강보험공단이 책임을 지고 운영관리 하도록 되어 있다. 이 체제 내에서 이용자가 장기요양신청에서 서비스를 이용할 때까지 어떤 과정을 밟아야 하는 지 살펴보자.

① 장기요양 신청 : 우선 장기요양이 필요한 사람은(장기요양보험가입자 또는 피부양자)은 의사소견서를 첨부하여 장기요양인정신청서를 국민건강보험공단에 제출하여야 한다.

② 방문심사 :장기요양인정신청서가 접수되면 건강보험공단 소속의 간호사나 사회복지사 등이 가정을 방문하여 신청인의 심신상태와 욕구를 조사한다.

심신상태조사는 신체상태, 인지기능, 행동변화, 간호처치욕구, 재활욕구 등 5개영역 44개 항목을 조사한다.

욕구조사는 일상생활동작능력, 수단적일상생활동작능력, 주거환경 등 37개 항목을 조사한다.

③ 장기요양인정 :신청자격 요건을 갖추고 6개월 이상의 장기요양이 필요하다고 인정되면 장기요양인정과 장기요양등급을 기재한 장기요양인정서와 표준장기요양이용계획서를 장기요양신청자에게 보낸다.

④ 등급판정 : 최종적인 장기요양인정여부와 등급판정은 각 시군구에 설치된 장기요양등급판정위원회에서 한다.

⑤ 서비스 이용계약 : 장기요양인정서와 표준장기요양이용계획서를 받은 장기요양신청자는 장기요양기관과 장기요양서비스 이용을 계약하고 서비스를 받는다.

⑥ 서비스 제공 및 비용청구 : 장기요양기관은 서비스를 제공하고 보험자인 국민건강보험공단에 비용을 청구한다.

⑦ 지도․감독 : 보건복지부는 건강보험공단에 대한 지도․감독을 하고 시군구는 장기요양기관에 대한 지도․감독을 한다.

7) 문제점 및 제안

㉠ 의료적 서비스의 포함 문제 : 장기요양보호는 의료적 치료 대상인 질병이나 의료적 치료가 끝난 다음 남은 후유증인 장애와는 다른 거동불편이라는 별도의 개념으로 접근한다. 우리나라에서 도입하고 있는 노인장기요양보험제도는 보건복지부의 설명에 의하면 “동 제도의 서비스 내용이 주로 목욕, 간병 등의 신체활동지원과 가사지원의 비의료적 분야이고, 또한 ‘요양’이라는 용어가 건강보험 등에서 이미 ‘치료적 의미’로 사용되고 있는 점을 고려할 때 ‘요양이라는 명칭을 사용할 경우 혼선을 초래할 우려가 있기에, ‘가까이에서 돌본다’는 의미의 순수한 우리말인 ‘장기요양’이라는 용어를 선택하였다”고 하여 제도도입 주관부처에서부터 의료적인 서비스를 제외시키고 있다.

이에 대해 의사협회를 비롯한 여러 단체나 국회의원들은 비의료적 장기요양이 우선이라도 장기요양대상 노인이라는 것이 이미 의료적인 접근을 필요로 하기에 의료와 장기요양, 재활의 통합적인 보건의료복지 서비스 체제를 구축하는 것이 필요하다고 말한다.

㉡ 급여대상 문제 : 우선 대상의 보편성이란 차원에서 전 국민을 대상으로 하여야 할 것인가 하는 문제이다. 독일, 네덜란드를 비롯하여 대부분의 선진국들이 전 국민을 대상으로 하고 있다. 반면 일본은 65세 이상 노인, 40~64세 중 15개 노인성질환에 한하여 급여대상이 된다. 그러나 정부안은 65세 이상 노인과 노인성 질환을 대상으로 한다. 보건복지부는 지난 2월 「노인장기요양보험법 제정안 설명자료」에서 “64세 이하 장애인 등은 재정부담과 국민들의 보험료 부담, 시설 인프라 부족 등을 감안하여 급여대상에 포함시키지 않았다. 장애인은 정부재정으로 간병․장기요양 및 재활 등의 서비스 등을 포괄하는 서비스를 제공하는 것이 바람직할 것이다”고 하였다.

사회보험의 기본 성격상 전 국민이 보험 부담자임에도 불구하고 수급자를 지나치게 제한함으로써 사회보험의 기본 철학인 사회연대의 보편성을 고려하지 못하는 한계를 보이고 있다. 즉, 전체 가입자(보험료를 내는 사람)는 3,124만 명인 상황에서 급여대상자는 8만 5천명 수준이고 2010년 중등증(3등급)까지 대상을 확대해도 전체노인의 3.1%인 16만 6천명으로 제한한다는 것은 사회보험의 의미를 상실하는 것이라 할 수 있다.

사회보험으로서의 장기요양보험에 걸맞게 장기요양이 필요한 보다 많은 사람에게 서비스가 제공되는 보편성이 요구된다. 물론 재원조달이라는 어려운 문제가 있다.

㉢ 관리운영체계

노인장기요양이라는 정책목표를 달성하기 위해서는 어떤 관리운영체계를 갖추는가가 매우 중요하다. 정부가 제출한 법안에 의하면 노인장기요양보험제도의 관리운영주체를 국민건강보험공단으로 정하고 있다. 관리운영기관을 국민건강보험공단으로 한 이유를 다음과 같이 설명하고 있다. 우선, 건강보험 시스템 활용을 통한 관리운영 효율성 도모이다. 둘째는 건강보험급여와 장기요양급여 연계실시가 용이하여 의료서비스와 장기요양서비스를 종합적으로 실시할 수 있다는 것이다.

반면 어떤 전문가들은 지자체가 중심이 되어야 한다고 주장한다. 사실 어떤 관리운영체계를 선택하느냐 하는 것은 그 나라의 사정에 따라 선택해야 하며, 결코 쉬운 문제는 아니다. 다만, 우리나라의 경우 중앙집중 형태인 국민건강보험공단이 관리운영을 책임지되, 상급기관인 보건복지부의 지도․감독을 보다 강화해야하는 한편, 지자체 나름대로의 특성에 맞는 서비스를 제공할 수 있도록 각 지자체와 건강보험공단과의 역할 분담에 보다 많은 노력을 기울일 필요가 있다. 또 장기요양대상자가 장기요양기관이나 필요한 장기요양서비스의 선정과 판단에 어려움이 있으므로, 케어 매니지먼트와 같은 중간관리시설을 두어 장기요양대상자에게 케어플랜의 작성이나 장기요양기관과의 계약 등을 도울 수 있으면 좋겠다.

④ 국고지원과 사각지대 : 장기요양보장제도의 보편성과 공공성을 수행하기 위해 국고부담을 더 늘려야할 것이다. 그렇지 않으면 결국 장기요양보험은 사회보험방식으로 운영되는 건강보험과 연계되어 있기에, 건강보험료를 내지 않아(3개월) 건강보험혜택의 사각지대에 있는 사람들이 역시 장기요양보험의 사각지대에 놓일 것이다. 특히 정작 장기요양서비스가 필요한 노인 등은 소득수준이 매우 낮은 편이기에 보험료 체납이 발생할 가능성 크다. 장기요양보험은 건강보험에 비해 보다 절실한 서비스이기에 국고지원을 늘림으로써 건강보험과 관계없이 사각지대를 해소해야 할 것이다.

⑤ 장기요양대상자 선정기준 문제 :장차 장기요양보험법안에 따른 시행규칙 등이 나오면 좀 더 세밀하고 보완된 기준이 나오겠지만 현재와 같은 세 단계의 등급은 너무 허술하다. 참고로 일본의 선정기준을 보면 요보호 노인을 6단계로 나누고 각 단계에 필요한 도움 빈도와 한번의 도움에 필요한 시간을 세분화하여, 장기요양대상자를 구분, 서비스를 제공하고 있다. 예를 들면 요보호 1등급은 1일 1회, 1회 30분 - 50분이고, 요보호 5등급은 1일 5회 이상, 1회 110분 이상 이다.

현재 우리나라는 독일과 일본 등의 외국의 사례를 검토하고, 전문가 회의와 현장조사 등을 통하여, 평가․판정도구를 개발하고 있는 중이다. 이 도구를 통하여 서비스의 필요도를 측정하여, 요양보호를 보다 세분하여 등급화(4 - 6등급)하는 연구를 더불어 진행하고 있다.

8) 독일과 일본의 노인 장기요양보호제도

① 독일 : 사회보험방식(보험료를 내고, 필요시 서비스 받음)의 노인 장기요양제도를 처음 도입한 나라는 독일이다. 독일은 1970년대 이후에 공공부조의 비용이 꾸준히 증가하는 모습을 보여주었는데, 이러한 증가의 원인이 장기요양보호를 필요로 하는 노인들의 증가로 인한 것으로 확인되었다. 특히 너싱홈(nursing-home)에 거주하는 노인들의 2/3이상이 공공부조에 의존하고 있었다. 케어의 비용이 워낙 높기 때문에, 1970년대와 1980년대 사이에 의존적인 노인들의 수가 증가함으로써 공공부조 비용이 크게 증가하게 된다.

이러한 상황은 많은 비판과 우려를 낳았다. 사회를 위해서 평생을 일 해온 노인들이 노령에 이르러 낙인을 동반하는 복지수혜자(공공부조 방식은 자산조사를 전제로 하기에 내가 가난한 노인이라는 것이 증명되어야 한다. 그 과정에서 수치나 낙인 문제 발생)가 된다는 점에 대한 비판이 가장먼저 제기되었다. 또한 케어의 공급이 늘어나는 수요를 충족시키기에는 충분하지 않다는 우려도 증가하였다. 결국 노인의 장기요양보호에 대한 정책적 합의가 광범위하게 유도되었으며, 다양한 정치적 행위자들과 사회적 집단들의 조정과 통합을 거쳐서 장기요양보험이 도입되게 되었다. 즉 1991년 1월 30일 당시 콜 수상이 이끄는 연방정부는 공식적으로 장기요양급여를 보장할 사회보장법안을 만들 것을 선언하였고, 1993년 6월23일 연방정부에서 장기요양보험법안을 제출하였던 것이다. 오랜 동안의 협상 끝에 1994년 4월22일에 동 법안이 의회에서 통과되었고 5월28일 공포되어, 지난 1995년 1월1일부터 효력을 발하게 되었다.

독일의 경우, 수급자의 등급이 1등급(경중)에서 3등급(최중증)의 세 단계로 이루어지며, 재가보호, 시설보호(주간, 야간), 요양서비스 제공 대리, 단기보호, 시설입주보호, 장애인을 위한 시설보호 등의 서비스 구분이 있다. 급여는 재가보호는 현물, 현금 모두 가능하고, 요양서비스 제공 대리, 단기보호, 시설보호(주간/야간), 시설입주보호, 장애인을 위한 시설입주 보호 등의 현물서비스가 주어진다. 현금급여는 현물급여의 50% 액수를 제공하는데, 급여대상자의 약 50%가 현금을 선택하고 있다.

② 일본 : 2000년 4월부터 시행되고 있는 일본의 개호보험제도는 1995년부터 독일에서 시행되고 있는 장기요양보험을 토대로 수년간의 연구와 시범사업을 거쳐 일본의 상황에 맞는 제도로 탄생된 것이다. 일본의 개호보험제도의 도입과정을 살펴보면, 1970년대 '고령화 사회‘에 진입하면서 노인의료비 증가가 문제되기 시작했다. 이에 따라 '73년' 노인복지법을 개정하여 노인의료비를 무료화 했으며, '82년'에는 노인보건법을 제정하였다. '80년대 중반'부터는 고령화 속도가 빨라지고 와상노인 등 거동불편 노인수가 증가하면서 특별양호노인홈을 포함한 각종 노인복시설서비스와 방문간호서비스를 비롯한 재가복지서비스가 정비되었다. 1989년 12월' '고령자 보건복지추진 10개년 전략' 인 'Gold Plan'을 발표하였다. 1997년 증가하는 와상노인 문제를 해결하기 위하여 그동안 가족이 부담해 왔던 간병문제를 사회적으로 책임지는 공적 개호보험제도인 개호보험법을 제정, 2000년 4월부터 시행하고 있다.

일본의 경우, 급여 대상자를 6등급으로 구분한 후 재가서비스와 시설보호서비스로 구분하여 급여를 제공하고 있다. 재가서비스로는 가정방문 장기요양, 가정방문 목욕, 가정 방문 재활, 통근재활(주간보호), 가정 방문 간호보호, 통근보호(주간서비스), 복지장비 렌탈서비스, 요양시설단기체류, 개호보호를 위한 관리와 지도, 치매 노인공동체 주간생활보호, 노인대상 비용부과 개호 보호, 복지장비 구입수당, 가정개조 수당(손잡이 설치, 계단 제거 등) 등이 포함된다.

시설서비스로는 특별노인요양원, 장기요양노인을 위한 건강보호시설, 요보호노인을 위한 요양원 형태의 의료보호시설(① 일반요양원, ② 노년기치매환자를 위한 요양원, ③ 강화 요양서비스를 갖춘 병원제도) 등이 제공되고 있다.

재정은 보험료 50%에 국가․지방정부 보조 50%이다.

9) 결론

노인인구의 증가, 특히 후기고령인구의 급증과 사회 환경의 변화, 요장기요양노인에 대한 가족부양의 한계 등으로 인한 노인장기요양보험의 도입의 필요성은 사회적 공감대를 형성한 듯하다. 다만 제도 도입을 둘러 싼 정부를 비롯한 여러 집단에서 나름대로의 목소리를 높여 2008년 7월을 목표로 하는 정부의 계획이 이루어질지는 미지수이다.

우리나라의 경우 급속한 경제성장과 사회 환경의 변화에 따라 많은 정책과 제도, 특히 사회복지정책과 제도가 정치적, 사회적 요인에 따라 준비가 소홀한 채 졸속하게 도입된 경험을 가지고 있다. 노인장기요양보험 역시 그 어느 나라보다 빠른 노령화와 사회복지욕구의 필요성으로, 20여년의 준비를 거쳐 제도를 도입한 독일이나 1989년 ‘골드플랜’ 이후 10년 이상 준비한 일본과 비교하여 5 - 6년이라는 짧은 준비 기간 밖에 갖지 못하였다. 그래서 몇 몇 사회단체나 한국노총 등은 보다 철저한 준비를 통한 제도 도입을 주장하며 시행 시기를 늦출 것을 주장하고 있다. 그러나 오래 준비한다고 보다 나은 정책 수립이 이루어진다는 보장도 없고, 기다리기에는 너무 급박한 사안인 동시에, 정부안을 비롯한 여러 법안이 국회에 제출되어 이슈화되어 있을 때, 짧은 준비기간이지만 보다 진지하고 성의 있는 준비를 통해 당초 정부계획대로 2008년에 도입할 수 있도록 힘과 지혜를 모아야 할 것이다.