산 업 재 해 보 상 보 험

출퇴근재해 발생신고서

작성예시

일반사항	재해자 성명	홍 길 동		생년월일		1970. 3. 6.
	출퇴근 구분	□ 출근중 사고 퇴근중 사고 □ 사업장간 이동중 사고
	사고 유형	교통사고(버스, 지하철, 택시, 승용, 기타: ) □ 도보 등 기타사고( )
	교통수단 유형	□ 사업주가 제공한 교통수단 이용 중 사고 그 외(대중교통, 자가용, 도보 등) 사고
	사고발생 일시	2018. 1. 4.
	통상 출퇴근 소요시간	01:10
재해발생상황		장소(주소)					시간
	출발장소	자택 (주소) 울산시 중구 백양로 47(성안동)					07:20
	사고장소	백양슈퍼 앞 도로 (주소) 울산시 중구 월평로 백양사거리					08:00
	도착(목적)장소	근로복지공단(본부) (주소)					08:40
	일탈/중단	출퇴근 과정에서 출퇴근 경로를 벗어나거나(일탈), 출퇴근을 멈춘(중단) 사실이 있습니까? 있음(사유: 5세 자녀를 우정동 소재 유치원에 데려다주고 출근하던 중 사고) □ 없음
	사고 상황도 (필요시 작성)	※ 별지작성 가능
보험정보	구분	운전자명	교통사고 유형		차량번호			보험종류
		보험사명	사고접수번호		보험금 수령여부			보험금 수령액(원)
	재해자 탑승 차량	홍길동	자가		37마1111			종합
		삼성화재해상보험(주)	20180104-00032		미수령			-
	상대방 차량	손오공	자가		12거9999			종합
		동부화재해상보험(주)	20180104-12345		미수령			-
위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 2018년 1월 6일 홍길동 신고인(근로자) : 홍 길 동 (서명 또는 인)