붙임 3		교육 신청서(원본 스캔하여 등록)

2024년 귀농귀촌 맞춤형 교육 신청서	교육기관	시골살이궁리소

1. 인적사항
성명	이 귀 농	성별	□ 남자 □ 여자
생년월일(연령)	1990.00.00.(만 세)	휴대전화번호	010-
이메일주소
주소 (주민등록기준)	(우: )
2. 귀농귀촌 준비현황
귀농귀촌단계	□ 귀농귀촌준비(예정연도: 년) □ 귀농실행(연도: 년) □ 귀촌실행(연도: 년)
영농경험	□ 경험없음 □ 경험있음(총기간: 년 개월)
농산업창업경험	□ 경험없음 □ 경험있음(경영체등록연도: 년)
농업계학교	□ 관련없음 □ 농업계학교 졸업

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

○○○은 안정적인 귀농귀촌 준비 및 정착지원을 위한 귀농귀촌교육 운영을 위해 「개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조」에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집․이용합니다.

개인정보의 수집 및 이용 목적	교육생 선발, 교육이력관리, 통계관리, 회원 및 고객식별, 회원제 서비스 제공, 서비스 변경사항 및 고지사항 안내, 만족도조사, 고객상담 및 관심정보 제공 등 사후관리
수집하는 개인정보 수집항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일주소
개인정보의 보유 및 이용 기간	사업종료 시

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■ 동의함   □ 동의하지 않음

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제공받는 자	농림축산식품부, 농림수산식품교육문화정보원, 농림축산식품부 또는 농림수산식품교육문화정보원과 계약체결에 따라 관련업무를 수행하는 자
제공목적	귀농귀촌정책․사업 및 교육 안내, 귀농귀촌정책지원 성과 및 통계조사
제공항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일주소 등 서비스 신청 시 제공한 항목
보유기간	10년

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 해당 정보관련 서비스 이용이 제한됩니다.

■ 동의함   □ 동의하지 않음

3. (기타) 교육 참여 관련 동의

※ 교육 자부담 입금 및 전체 교육시간의 80% 이상 출석 시에만 수료증이 발급됩니다.

※ 본 교육과정에 임하는 수강생의 학습 태도가 불량하고 학습 분위기를 헤치는 경우 중도 퇴소 조치될 수 있습니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2024.00.00.

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서명