「테마 플리마켓 창업플랫폼 구축사업」 예비창업가 모집 공고

창업아카데미 교육 수강 신청서

1. 신청자 개요
신청자 (대표자)	성 명					주민등록번호
	주 소
	연락처	전 화	자택 : 휴대폰 :
		이메일
	대표자 정보	최종학력	□대학원 □대학교 □고등학교 □중학교 □기타( )
		창업전종사직	□미취업자 □대학생 □재창업자 □전업희망자 □기타( )
구성 인원	StarTruck 운영인원		□ 1인 □ 2인 이상 팀(대표자 포함 총 명)
	동반운영자 (대표 1인 기재)		성명	생년월일	연락처		주소지
2. 아이템 개요 및 특기사항
아이템 명
아이템 개요 <50자 이내로 요약>
특기 사항	관련 자격증
	관련 수상실적
	기타 특기사항

신청인은 상기와 같이「테마 플리마켓 창업플랫폼 구축사업」에 참여하고자 관련서류를 첨부하여 신청하며, 제출한 서류의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 조치에 동의합니다.

2018년     월     일      신 청 인 :                 (인)

제주한라대학교 지역혁신프로젝트사업단장 귀하

※ 첨부서류(팀일 경우 3번 사실증명은 팀원도 1부 제출)

: 1. 개인정보수집 및 이용·제공 동의서 2. 사실증명(사업자등록사실여부) 4.기타증빙서류(해당 시 첨부)

「테마 플리마켓 창업플랫폼 구축사업」 예비창업가 모집

개인정보 수집 및 이용·제공에 관한 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용 동의

1. 수집 및 이용하는 개인정보의 항목

신청자 현황 및 지원신청내용	주민등록번호, 소속, 전화번호, 휴대전화, 주소, 사업자등록번호, 이메일 주소 등 신청자현황 및 기본적인 개인정보 기재사항

2. 개인정보의 수집 및 이용목적

1) 신청자 접수, 대상자 심사 및 선정을 위한 정보 이용

2) 신청자 사후관리 : 사후설문조사, 증빙자료제출 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대 3년)까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.  동의함□  동의안함□

□ 개인정보 제공 동의

1. 개인정보의 제공

「태마 플리마켓 창업플랫폼 구축사업」 관련 업무 유관기관⦁행정기관⦁기타 기관에 한하여 제공 및 이용

2. 개인정보를 제공받는 자

수행기관 : 제주한라대학교 산학협력단(지역혁신프로젝트사업단)

행정기관 : 고용노동부, 광주지방고용노동청, 제주특별자치도청, 제주지역인적자원개발위원회

유관기관 : 제주지역혁신프로젝트사업에 참여하는 관련 기관(제주테크노파크, 제주대학교 지역주민 행복드림 JOB사업단, 제주상공외희소, 제주지역고용혁신추진단, 제주특별자치도평생교육진흥원, 제주사회적경제네트워크) 등

3. 제공정보

신청자 현황 및 지원신청내용	생년월일, 소속, 전화번호, 휴대전화, 주소, 사업자등록번호, 이메일 주소 등 신청자 현황 및 대표자의 기본적인 개인정보 기재사항

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대 3년) 까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 상기 개인정보 제공에 동의합니다.   동의함□  동의안함□

※ 개인정보 제3자 제공을 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 원활한 서비스제공이 제한됩니다.

개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보 수집에 동의하고, 프로젝트 관련 기관(제주한라대학교 산학협력단(지역혁신프로젝트 사업단), 고용노동부, 제주특별자치도청, 광주지방고용노동청, 제주지역인적자원개발위원회)이 수집된 개인정보를 취업알선 또는 취업확인을 위해 활용하는 것에 동의합니다.

2018년   월   일

동 의 자		(인)

제주한라대학교 지역혁신프로젝트사업단장 귀하