■ 조세특례제한법 시행규칙 [별지 제6호의3서식] <개정 2019. 3. 20.>

벤처기업 주식매수선택권 행사이익 납부 특례적용신청서

1. 신청인 및 원천징수 의무자 현황

신청인

원천징수 의무자

성 명

법인명

주민등록번호

대표자

주 소

사업자등록번호

직 책

사업장소재지

벤처기업확인내역

번    호

평가기관

확인일자

유효기간

2. 해당 연도에 행사한 주식매수선택권에 관한 사항

주식매수선택권행사일

① 행사한 수량

② 1주당 행사가액

③ 행사일의 1주당 시가

④ 행사이익

[①×(③-②)]

3. 납부특례 신청내용

[ ] 원천징수 제외

[ ] 분할납부

「조세특례제한법」 제16조의3제1항 및 같은 법 시행령 제14조의3제2항에 따라 벤처기업 주식매수선택권 행사이익 납부특례 적용을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
	귀하

작 성 방 법

1. 벤처기업의 임원 또는 종업원으로서 주식매수선택권 행사이익에 대해 원천징수를 하지 않고 종합소득세 확정신고 시 납부를 하거나 분할하여 납부하려는 경우에 작성합니다.

2. 벤처기업 확인내역은 「벤처기업육성에 관한 특별조치법」 제25조에 따른 벤처기업 확인서에 기재된 내용을 적습니다.

3. 주식매수선택권 행사이익에 대한 원천징수를 제외하는 경우 원천징수 제외에 표시하고, 원천징수를 제외 및 분할납부를 신청하는 경우 양쪽에 표시하며, 이미 원천징수를 한 후 분할납부를 신청하는 경우에는 분할납부 항목에만 표시를 합니다.

210mm× 297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]