■ 병역명문가 선정·취소 기준 및 절차 고시 [별지 제3호서식] <신설 2024. 5. 1.>

개인정보 제공 동의서

인적사항

(동의자)

성명

생년월일

주소

정보이용 관련사항

(통보받은 내용)

개인정보를 제공받는 자

병무청(소속기관 포함)

개인정보 이용목적

군무이탈 등 병역명문가 취소 대상 여부 확인

제공받는 개인정보 항목

◦ 각군본부

- 복무 중 군인사법 제37조제1항제2호 및 제4호 해당여부

- 복무 중 군무이탈 여부

보유 및 이용기간

접수일자로부터 영구

본인은 위의 정보이용 관련사항 등에 대하여 자세히 알고,「개인정보보호법」에 따라 군 복무 중 병역   사항 정보를 병무청(소속기관 포함)에 제공하는데 [  ]동의, [  ] 부동의 합니다.

※ 개인정보의 제공 동의에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 병역명문가 선정 및 우대 등에 제한을 받을 수 있습니다.

년          월          일

동의자 성명

(서명 또는 인)

위 사항을 확인합니다.

○○ 지방병무청(병무지청)장	직인생략

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]