<■ 병역명문가 선정·취소 기준 및 절차 고시 [별지 제3호서식] <신설 2024. 5. 1.>>
<개인정보 제공 동의서>
<>
<인적사항 (동의자)><성명><생년월일><주소>
<>
<정보이용 관련사항 (통보받은 내용)><개인정보를 제공받는 자>< 병무청(소속기관 포함)><개인정보 이용목적>< 군무이탈 등 병역명문가 취소 대상 여부 확인><제공받는 개인정보 항목>< ◦ 각군본부    - 복무 중 군인사법 제37조제1항제2호 및 제4호 해당여부   - 복무 중 군무이탈 여부><보유 및 이용기간>< 접수일자로부터 영구>
< >
< 본인은 위의 정보이용 관련사항 등에 대하여 자세히 알고,「개인정보보호법」에 따라 군 복무 중 병역   사항 정보를 병무청(소속기관 포함)에 제공하는데 [  ]동의, [  ] 부동의 합니다.  ※ 개인정보의 제공 동의에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 병역명문가 선정 및 우대 등에 제한을 받을 수 있습니다.  >
<  년          월          일 >
<><동의자 성명><><(서명 또는 인)>
< >
<>
<           위 사항을 확인합니다.>
<<○○ 지방병무청(병무지청)장><직인생략>>
<>
<210mm×297mm[백상지 80g/㎡]>
