■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제5호서식]
근로시간 연장	[ ]인가 [ ]승인	신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간	3일
신청인	사업장명	사업의 종류
대표자 성명	전체 근로자 수 명(남 명, 여 명)
소재지 (전화번호: )
신청 내용	연장업무의 종류
연장사유 발생일	년 월 일
연장기간	년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일)
추가 연장근로시간	1주 시간 ※ 「근로기준법」 제53조제1항 및 제2항에 따른 1주 12시간을 초과한 연장근로시간을 적습니다.
추가 연장근로 실시 근로자 수	명(남 명, 여 명)
연장사유	[ ]	재난 또는 이에 준하는 사고가 발생하여 이를 수습하기 위한 조치가 필요하거나 재난등의 발생이 예상되어 이를 예방하기 위하여 긴급한 조치가 필요한 경우
[ ]	인명을 보호하거나 안전을 확보하기 위하여 긴급한 조치가 필요한 경우
[ ]	갑작스런 시설ㆍ설비의 장애ㆍ고장 등 돌발적인 상황이 발생하여 이를 수습하기 위한 긴급한 조치가 필요한 경우
[ ]	통상적인 경우에 비해 업무량이 대폭적으로 증가한 경우로서 이를 단기간 내에 처리하지 않으면 사업에 중대한 지장이 초래되거나 손해가 발생되는 경우
[ ]	소재ㆍ부품 등의 연구개발 등 연구개발을 하는 경우로서 고용노동부장관이 국가경쟁력 강화 및 국민경제 발전을 위하여 필요하다고 인정하는 경우
근로자 건강 보호를 위한 조치	※ 아래 예시를 참고하여 근로자 건강 보호를 위해 했거나 할 예정인 조치를 적습니다.
[예시] ㆍ(건강조치에 관한 사항) 근로자의 요청이 있는 경우「건강검진기본법」 제3조제2호에 따른 건강검진기관에서 건강진단을 받게 하고, 담당 의사의 진료소견에 따라 휴가 부여 등 적절한 조치를 함(공통으로 권고함) ㆍ(연장근로시간에 관한 사항) 추가 연장근로시간을 1주 8시간 이내로 운영 ㆍ(연속휴식에 관한 사항) ▴추가 연장근로일 종료 후 다음 근로일 개시 전까지 연속하여 11시간 이상의 휴식시간 부여 ▴추가 연장근로를 하는 기간 동안 또는 그 기간 종료 후 추가 연장근로시간에 상당하는 연속한 휴식시간을 부여
근로시간 연장의 구체적인 사유
「근로기준법」 제53조제4항과 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
			년 월 일
			신청인			(서명 또는 인)
			대리인			(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	1. 근로자의 동의서 사본 1부 2. 근로시간 연장의 특별한 사정이 있음을 증명할 수 있는 서류 사본 1부	수수료 없음
처리절차
신청서 제출	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인		지방고용노동청(지청)		지방고용노동청(지청)		지방고용노동청(지청)장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

		(앞쪽)
특별연장근로 동의서 (회사명) 은(는) 특별한 사정의 발생으로 근로기준법 제53조제4항 따라 1주 12시간의 법정 연장근로시간을 초과한 추가 연장근로(특별연장근로)를 아래와 같이 운영하고자 합니다. * (근로기준법 제53조제4항) 사용자는 특별한 사정이 있으면 고용노동부장관의 인가와 근로자의 동의를 받아 제1항과 제2항의 근로시간을 연장할 수 있다. 다만, 사태가 급박하여 고용노동부장관의 인가를 받을 시간이 없는 경우에는 사후에 지체 없이 승인을 받아야 한다.
1.특별한 사정(사유)	근로기준법 시행규칙 제9조제1항 제 호 해당(구체적으로 기술)
2.업무의 종류	< 특별연장근로가 이루어지는 모든 업무를 구체적으로 기술 > 1. 2. 3. 4. 5.
3.특별연장근로 기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ( 일간)
4.추가 연장근로시간 한도(주당)	시간
5.건강 보호 조치	< 시행규칙 별지 제5호서식에 기재한 근로자 건강 보호조치를 기술 >
※ 상기 2~4의 사항은 관할 지방고용노동관서의 인가(승인) 과정에서 조정될 수 있음 이에, 다음의 대상 근로자는 상기 특별연장근로의 기간, 주당 추가 연장근로시간 등을 확인하였으며, 이에 따라 특별연장근로를 실시함에 동의합니다. 년 월 일

					(뒤쪽)
< 특별연장근로 적용 대상 근로자 >
아래의 대상 근로자는 근로기준법 제53조제4항에 따라 1주 12시간의 법정 연장근로시간을 초과한 추가 연장근로(특별연장근로)를 실시함에 동의합니다.
연번	부서명	성명	연령	특별연장근로 기간 담당 업무		서명