참고 2	민사소송 비용지원 신청서

민사소송비용 지원 신청서
접수번호	접수일자	처리기간	14일
신청인 (신청기업)	성명(회사명)	생년월일(사업자등록번호)	전화번호
지원자격	이메일
주소
대리인	성명	소속	전화번호
주소
피신청인 (피신청기업)	성명(회사명)	생년월일(사업자등록번호)	전화번호
주소
대상권리	권리구분	등록번호	발명/고안/디자인/상표의 명칭
사건번호
신청내용	신청 취지, 침해 사실 및 교섭 경과 개요, 그 밖의 참고사항 (별지 작성)
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
공익변리사센터 소장	귀하
첨부서류	1. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 2. 사회적 약자(발명진흥법 제26조의2제3항 각 호의 자)임을 증명하는 서류 3. 주장사실 증명서류
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	지원여부 결정	□	결과 통지
신 청 인		공익변리사센터		공익변리사센터		지원심사위원회
210㎜x297㎜[백상지 80g/㎡]

신청 취지
신청인 관련 사항
현재까지 분쟁 경과
소명자료	※ 분쟁 사실에 대한 증빙 자료를 최대한 상세히 첨부하여 주시기 바랍니다. (경고장, 비교 사진 등)

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

공익변리사센터는 원활한 지원절차를 진행하기 위하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 이메일, 전화번호, 지원대상 증빙 서류	본인 확인, 공문 및 서류 작성·송달 등 업무 처리	□ 상담 : 1년 □ 서류작성·컨설팅: 3년 □ 심판소송대리: 5년 □ 소송비용지원: 10년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 지원 심사를 할 수 없어 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공하는 항목	제공목적	보유기간
리서치업체, 정부기관 등	성명, 이메일, 전화번호	만족도 조사	1년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 지원 심사를 할 수 없어 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본 인        성명                (서명 또는 인)

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

위와 같이 개인정보를 수집․이용․제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본 인        성명                (서명 또는 인)

법정대리인   성명                (서명 또는 인)

공익변리사센터 소장  귀하

[선택 제출사항]

한국지식재산보호원 공익변리사센터에서는

행정안전부의 행정정보공동이용 서비스를 이용하여 지원사업 신청 시 신청인이 직접 제출 해야 하는 구비서류를 직접 조회·열람하여 정보를 활용하고 있습니다.

이에 대해 아래 구비서류 조회 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의하지 아니할 경우 불이익은 없으며 다만, 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야합니다.

1. 지원사업 구비서류 조회 동의 여부

이용 사무(이용목적)	공동 이용 행정정보	동의 여부(체크) √
사회적약자의 지재권보호 지원사업 (서류작성 지원, 심판·심결 직접대리, 민사소송비용지원 등)	건강·장기요양보험료납부확인서(직장가입자)
	건강·장기요양보험료납부확인서(지역가입자)
	사업장 건강·장기요양보험료납부확인서
	국민연금가입자가입증명
	건강보험자격득실확인서
	건강보험자격확인서
	지방세납세증명서
	주민등록표 등·초본
	사업자등록증명
	중소기업확인서
	이노비즈확인서
	장애인증명서
	국가 유공자(유족)/5.18민주유공자(유족)확인서
	주민등록증
	병적증명서
	국민기초생활수급자증명서
	차상위계층확인서
	차상위본인부담경감대상증명서
	재활근로자확인서
	장애인연금(경증)장애수당장애아동수당수급자확인서
	가족관계등록전산정보(가족관계정보)
	벤처기업확인서
	한부모가족증명서
	상표등록원부
	디자인등록원부
	실용신안등록원부
	특허등록원부

2. 이용기관의 명칭：한국지식재산보호원 공익변리사센터

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한  정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른  행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보는 관련 지침(사회적약자의 지재권보호 지원사업)에 따른 대상자 적격 여부 확인을 위하여 이용기관이 주기적으로 이용할 수 있으며, 그러한 경우 별도의 사전동의를 받지 않고 본 사전동의서 제출로 갈음하는 것에 동의합니다.

년     월     일

본인 성 명:               (서명 또는 인)

생년월일:

전화번호:

* 대리인이 서명할 경우 기재

(본인과의 관계：                        )

(대리 동의 사유:           )

공익변리사센터 소장  귀하

행정정보 공동이용 조회 서비스 동의서

※ 본인인 경우, 본인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다.

※ 대리인이 법정대리인일 경우, 후견등기부등본(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하여야 합니다. 또한 본인 및 법정대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다.

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※ 기 제출 서류(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본일 것)는 더 이상 제출하실 필요 없습니다.