[붙임3] [서식1]

개인정보 이용(제공·조회)동의서
1. 개인정보 수집 및 이용 동의
수집․이용 목적	2024년 지식재산 보호강화 사업 신청
수집하는 개인정보 항목	제출한 서류의 • 이름 • 이메일 • 연락처 • 휴대전화 • 주소 • 회사명 • 부서명 • 직위/직책 • 소속회사 사업자등록번호 • 소속회사 법인등록번호 • 소속회사 재무제표 내역 등
보유․이용 기간	5년
보유․이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	(재)경기테크노파크는 보다 원활한 사업추진을 위하여 개인정보를 수집하고 있으며, 개인정보는 경기도(군·구 포함) 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의로 인한 불이익이 발생할 수도 있습니다.
추가 수집 항목	※ 없음
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 고유식별정보 수집 동의
수집․이용 목적	2024년 지식재산 보호강화 사업 신청 증빙 (사업자등록증, 공장등록증, 법인등기부등본 등)
수집하는 고유식별 정보 항목	주민등록번호
보유․이용 기간	5년
보유․이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	(재)경기테크노파크는 보다 원활한 사업운영을 위하여 기본정보 이외의 고유식별정보를 수집하고 있으며, 고유식별정보는 개인 인증을 위해 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의로 인한 불이익은 발생하지 않습니다. ※ 또한 미동의 시 증빙서류에 해당 부분을 지우고 제출 바랍니다.
고유식별정보의 수집에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 개인정보의 제3자 제공 동의
제공 목적	업무공유를 위한 자료 제공
제 3 자	(재)경기테크노파크에서 선정한 평가위원
제공하는 개인정보 항목	제출한 서류의 • 이름 • 이메일 • 연락처 • 휴대전화 • 주소 • 회사명 • 부서명 • 직위/직책 • 소속회사 사업자등록번호 • 소속회사 법인등록번호 • 소속회사 재무제표 내역 등
제공 기간	5년
제공 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 제공 동의 거부의 권리	(재)경기테크노파크는 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별정보를 제공할 수 있으며, 미동의로 인한 불이익이 발생할 수도 있습니다.
제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
년 월 일
기업명 :		대표자 :	(인)
경기도지사ㆍ경기테크노파크원장 귀하

[붙임3] [서식2]

중소기업 지원사업 통합관리시스템

정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

◦ 중소기업 시책에 참여하는 기업의 지원효과 분석

□ 수집‧조회 및 활용 정보

◦ 중소기업기본법 제20조의2제2항에 따른 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익,

개업일·휴업일·폐업일, 근로소득 간이세액 인원

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유·이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집

보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을

위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및

활용하는 것에 동의합니다.

년    월    일

기업명 :

대표자 :

(인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

경기도지사ㆍ경기테크노파크원장 귀하

[붙임3] [서식3]

2024년 지식재산 보호강화 사업

기업분담금 납부동의서

본 사는 『2024년 지식재산 보호강화 사업』의 지원 대상 기업으로 선정될 경우, 규정에 따라 기업분담금(현금)을 전액 납부할 것을 동의합니다.

또한, 경기테크노파크에서 정한 기간 내에 기업분담금(현금)을 납부하지 않을 경우, 선정이 취소됨에 동의합니다.

※ 납부방식

- 현금납부

- 부가세, 관납료, 성공보수는 지원 불가

년      월      일

기업명 :

대표자 :            (인)

경기도지사ㆍ경기테크노파크 원장 귀하

[붙임3] [서식4]

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 기업 수집 정보

기 업 명		사업자등록번호
소 재 지
대표자 성명		주민등록번호
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : (재)경기테크노파크

3. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업명, 기업 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실 확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자 성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 제3자 제공에 동의함     □ 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않음

5. 기타사항 : 상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2024년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도지사·경기테크노파크원장 귀하

[붙임3] [서식5]

기업의 법위반 사실[부존재] 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기 업 명		사업자등록번호
소 재 지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법 위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년 이내 법위반사실이 없으며 사업 선정 후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업 취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련 내용을 확인하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙 불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련 법령에 의해 처벌받을 수 있으며, 향후 경기도 지원사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2024년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도지사·경기테크노파크원장 귀하