질병 등으로 인한 퇴사 확인서
귀 사에서 퇴사한 근로자(○○○)의 실업급여 수급자격을 판단하는 데 필요하여 고용보험법 제108조제2항에 따라 아래의 사항을 요청하오니, 확인하여 주시기 바랍니다.
이 직 근로자	성 명			생년월일
	주 소
	이직 당시 근무부서
확 인 내 용 (해당사항에 √표시)
1. 상기인의 업무내용(구체적으로)
2. 상기인이 평소 질병으로 인하여 업무수행이 곤란함을 호소한 적이 있는지 여부				□ 있다 ∙ 시 기 : ∙ 질병내용 :		□ 없다
3. 상기인의 질병과 관련하여 소관업무의 수행이 곤란 또는 불가능 여부				□ 가능함 □ 불가능함 (판단 이유: )
4. (질병 등과 관련하여) 상기인을 업무가 가능한 부서로 전환배치 할 수 있었는지 여부				□ 전환배치 가능(부서명 및 업무) →
				□ 전환배치 불가능
5. (질병 등과 관련하여) 상기인이 직무전환 배치, 휴가(병가)나 휴직 등을 요청한 사실이 있는지 여부				□ 있다(부서명 및 업무) : □ 없다
6. 회사 규정상 상기인에게 퇴사 대신 병가를 부여할 수 있는지 여부				□ 부여할 수 있다. (가능 기간 : ) □ 병가 부여 불가능 (이유 : )
7. 기타 상기인의 질병 등으로 이직과 관련된 참고사항

년     월      일

위의 사실을 확인 합니다.

확인자 : 회사명,            소속,           직위,           이름           (서명 또는 인)