해외파견신청서 및 개인정보 수집·이용에 대한 동의서(대지도자)

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본인은 국제활동에 관한 규정4조에 의거한 대한민국 대표단 파견원칙을 숙지하였으며, 한국스카우트연맹의 일원으로서 이를 준수할 것임을 서약합니다. 성 명 : (인 서명)
수집하는 기본 개인정보 항목	사 진							이 름		국 문
										한 문
										영 문	(*여권상 성명과 동일)
								성 별		□남 □여			생년월일
								현 주 소		( )
								휴 대 폰
								이 메 일
	소속 및 스카우트 직책	연맹 지구 대
	훈련이수 사항	□중급과정 이수 □상급과정 이수 □커미셔너과정 이수 □훈련부교수과정 이수 □훈련부교수 자격 □훈련교수자격 이수 □훈련교수 자격
	등록사항	년부터 현재까지 년간 등록								회원번호
긴급연락처 Emergency	이 름				참가자와의 관계								휴대폰
여권정보 Passport	□유 □무	여권번호 Number								유효기간 Expire date			dd / mm / yyyy
신 체 사 항 / PHYSICAL CONDITION
신장 HEIGHT	cm		체중 WEIGHT			kg			혈액형 BLOOD TYPE			A B O AB (RH+,-)
티셔츠사이즈 T-size	□S(90) □M(95) □L(100) □XL(105) □2XL(110) □3XL(115)
외 국 어 FOREIGN LANGUAGE	구분 (LAN)	상 (GOOD)		중 (FAIR)			하 (POOR)		특기사항 SPECIAL NOTE
	영 어
	일본어
병력사항 MEDICAL CONDITION	* 과거 병력에 의한 병원치료 또는 약을 복용한 경우 해당되는 병력과 현재 상태에 대한 여부 질병이 현재에도 지속되는 경우 참가에 이상이 없다는 의사소견서 제출요망

해외여행 또는 국제행사 경력 / EXPERIENCE ABROAD

행사명

방문국가

방문기간

방문목적

비고

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2. 고유 식별정보 : 여권정보

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년      월      일

신 청 자                        (인 서명)

소속기관장추천                  (인 서명)

	귀중