2025 KTIL 평생교육 참여 신청서

참여자 이름	(남, 여)		생년원일
			장애유형 및 정도
주소 (실거주지)	( 우편번호: - )				(집전화) :
					(본인전화) :
보호자	보호자 성명			참여자와의 관계	연락처
참가유형	( ) Happy Life반 -1:1 지원 프로그램-	( ) After School반(화) -그룹활동 / 화요일-				( ) After School반(목) -그룹활동 / 목요일-
		*중복 선택 가능* *일일정원(10명) 초과될 경우 다른 요일로 조정될 수 있습니다.*
건강상태-상세히 (복용약)
종아하는 활동
의사소통 방법 혹은 요구하는 방법
자기관리정도 (신변처리, 위생관리)
스트레스받는 상황, 평소 해소방법
프로그램 참여 시 센터 이동방법 (출석, 귀가 방법)
부모연대 회원 여부	예( ) 아니오( )
개인정보 활용동의	예( ) 아니오( )
1. 지원사업이므로 사업홍보를 위해 사진이 언론자료 및 홍보자료로 활용됩니다. 2. 지원자의 부모님은 부모면접에 반드시 참여하여야 합니다. 3. 프로그램 선정 후 부모 오리엔테이션 및 면담이 있으니 반드시 참여자와 함께 참여하여야 합니다. 4. 기타 세부사항은 선정 후 안내하겠습니다. 본인이 직접 기재한 내용에 허위 사실이 있을시 받는 불이익에 대해서는 문제제기 하지 않겠습니다. 년 월 일 신청인 (인) 광주장애인부모연대 부설 KTIL발달장애인평생교육센터

1박2일 홀로서기 여행

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