2024 재가발달장애인을 위한 TILS전환교육 참여 신청서
참 여 자	성 명	생년월일			(만 세)
	(남, 여)	연락처(본인)
		장애유형				장애등급
보 호 자	성 명	관계			연락처
	1.
	2.
현 주 소 (실 거주지 주소)
참여 유형	기초반 ( ) - 1:1 지원 프로그램 -			심화반 ( ) 자조모임 및 그룹형 활동 프로그램 -
자립생활에 대한 지원자 욕구
건강상태 (약물 복용 유무-상세히)
의사소통 방법
희망하는 활동
정보 획득 경유	① 지인을 통해		② 광주장애인부모연대 다음 카페
	③ 문자 알림		④ 타 기관(장애인복지관 및 기타) 관계자 추천
	⑤ 학교 혹은 치료사 추천		⑥기타
광주장애인부모연대회원 가입 유무	① 예		②아니오
기참여 여부	① 처음 참여		② ( ) 회 참여
KTIL부모교육 참석 여부	① 예		② 아니오
본인이 직접 기재한 내용에 허위 사실이 있을 시 받는 불이익에 대해서는 문제 제기하지 않겠습니다. 2024 년 월 일 신청자 (인) 광 주 장 애 인 부 모 연 대