「나답게 크는 아이 지원사업」 서식1. 지역아동센터용 참여 신청서 ※ 센터당 1장 작성									접수 번호
센 터 개 요
센 터 명								센터 고유번호
주 소	우편번호( - )							지역 규모							□ 도시 동지역 □ 읍면지역
전 화 번 호
담당자 이름 / 직위					비상연락처 (담당자 H.P)
신 고 일		센터 E-mail
신고 아동수	명	1일 상시 이용 아동수(평균)			명
법정 종사자수	명	1일 운영시간 (학기 중)			총 시간 ( 시 분 ~ 시 분)
신 청 아 동
지원필요 아동 (센터 정원이 아닌 본 사업 신청 아동)	본 사업 신청 아동 수 (최소 4명~최대 8명 26년 학년 기준)	1학년	2학년	3학년			4학년			5학년				6학년		중학교 1학년 (25년 참여 아동)
		명	명	명			명			명				명		명
		초등 ( )명, 중등 ( )명										총 ( )명 신청
협조사항 및 사전 수요확인	독립 공간 확보 여부 (공용공간 불가)	□ 가능 □ 불가				파견전문가 컴퓨터(노트북) 사용 가능 여부									□ 가능 □ 불가
	종사자 대상 교육 참여	□ 참석 □ 불참				장애 파견전문가 파견 가능 여부									□ 가능 □ 불가
붙임문서 확인	□ 신고필증 □ 고유번호증
★ 지역아동센터 1개소 당 8명까지 신청 가능하며, 선별 검사를 통해 총 4~5명 아동 최종 선정 ※ 선정 후 아동변경은 센터퇴소 시에만 가능 / 사업 종료 시점까지 참여 가능한 아동으로 신중한 선정 필요 ※ 장애등급판정 아동 신청 불가(단, 청각장애 등 일부 신체장애 아동은 포함 가능) ★ 신고일은 신고필증 발급일을 기준으로 작성함 ※ 증빙서류를 반드시 첨부하여야 하며, 제출한 신청서류 및 증빙서류의 입증 책임은 신청 시설장에게 있음 ★ 참여기관은 모금회 및 통합지원센터, 경기남부지원단에서 실시하는 교육, 회의, 사전사후검사, 만족도조사, 행정업무 및 파견전문가, 참여아동, 교구재 관리 등에 적극 협조必.
사업 참여기관 모집 안내사항에 동의하고, 위 기재사항은 사실과 틀림없습니다. 년 월 일 시 설 장 (직인) 지역아동센터 경기남부지원단 귀하

「나답게 크는 아이 지원사업」 서식2. 지역아동센터용 지원아동 추천서 ※ ‘지원아동 추천서’는 아동 개인당 1매 작성으로 최소 4명(4매)~최대 8명(8매) 제출 가능함
센터명
신청아동	성 명					생년월일
	성 별					2026년 학년			학년( 세)
아동 본 사업 참여 경험	기존아동	□2020년 □2021년 □2022년 □2023년 □2024년 □2025년 ※ 해당하는 연도에 중복 ■ 표시
	신규아동	□2026년
다문화 유형 (중복선택 가능)	□ 부모 중 외국 국적			□ 아동 외국 국적			□ 아동 본인 해외 이주 경험(출생, 체류, 귀국 등)				□ 해당없음
주요 신청사유 (1가지만 선택)	□ 경계선지능		□ 학습부진		□ ADHD			□ 정서적 어려움		□ 기타( )
	※ 장애등급판정 아동 신청 불가(단, 청각장애 등 일부 신체장애 아동은 포함 가능)
추 천 사 유
아동의 가정·센터·학교 생활 ※ 센터 참여도 포함
아동의 현재 학습 단계 수준 ※ 읽기, 쓰기, 수학 등 현재 학년 대비 아동 수준
사업을 통한 필요 지원	인지, 학습, 정서, 사회적응력, 기타 중 아동에게 필요한 지원 중 우선순위 작성 ※ 인지란 추상적 개념, 추론, 일반화 등 제한이 있는 아동 1순위. 2순위. 3순위. 4순위. 기타.
아동 외부자원 연계 상황
종합의견 ※ 아동에게 사업의 필요성을 중점으로 경계선 진단 또는 느린학습자 의심 등 포함하여 작성