■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2022. 3. 14.>	범죄경력회보서 발급시스템 (http://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시	처리일시	처리기간	즉시
신청인	성 명	주민등록번호
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) ※ 의료인의 경우 면허번호를 함께 적습니다.
취업정보	취업(예정)기관명	취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회 용도: 취업(예정)자에 대한 조회 (직종: )
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항과 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대한 성범죄 경력 조회와 아동학대관련범죄 전력 조회를 통합하여 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 아동ㆍ청소년 관련기관등 및 아동관련기관의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 사본 등) 1부. 다만, 여성가족부장관이 정하여 고시하는 아동ㆍ청소년 관련기관등은 제외한다. 2. 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회 대상자의 동의서 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	여성가족부장관이 정하여 고시하는 아동ㆍ청소년 관련기관등의 장임을 증명할 수 있는 자료
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통해 아동ㆍ청소년 관련기관등 의 장임을 증명하는 자료를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 자료를 직접 제출해야 합니다.
아동ㆍ청소년 관련기관등 및 아동관련기관의 장 본인	(서명 또는 인)
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. 3. 취업(예정) 기관이 의료기관인 경우 대상자는 의료인만 해당하며, 의료인 대상자의 주민등록번호와 함께 면허번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적) ※ 의료인의 경우 면허번호를 함께 적습니다.	취업자(취업예정자)의 직종(예정직종)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의2서식]	범죄경력회보서 발급시스템 (http://crims.police.go.kr)에서도 요청할 수 있습니다.
장애인학대관련범죄등 경력 조회 요청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 요청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
접수번호		접수일시		처리일시		처리기간	14일
요청인	성 명		주민등록번호	-
기관명
주 소	(전화번호: )
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) ※ 의료인의 경우 면허번호를 추가로 기재
취업자의 직종(취업 예정자의 취업 예정직종)
운영 예정 ㆍ 취업(예정) 기관정보	운영 예정 또는 취업(예정)기관명	운영 예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회용도	[ ] 운영하려는 자	[ ] 취업(예정)자 (직종: ) ※ 예시 : 사회복지사, 의사, 간호사 등
「장애인복지법」 제59조의3제4항 본문, 제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따라 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
첨부서류	관할 행정기관의 장이 요청하는 경우	「장애인복지법 시행규칙」 별지 제24호의3서식의 장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서 1부	수수료 없 음
장애인관련기관 운영자가 요청하는 경우	1. 장애인관련기관 운영자임을 증명하는 서류 1부 2.「장애인복지법 시행규칙」 별지 제24호의3서식의 장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서 1부
행정정보 공동이용 및 개인정보보호 수집ㆍ이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 장애인관련기관의 운영자임을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 확인에 동의하지 않는 경우에는 요청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 요청인 서명 또는 인
유 의 사 항
1. 대상자가 외국인인 경우에는 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. 3. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
처 리 절 차
요청서 작성	□	접 수	□	취업제한 사유 확인	□	통 보
요청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적) ※ 의료인인 경우에는 면허번호를 추가로 기재합니다.	취업자의 직종 (취업 예정자의 취업 예정 직종)

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] (앞쪽)
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제4항 본문, 제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 날인)
경찰서장 귀하
유 의 사 항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 「장애인복지법」 제59조의3제4항 단서, 제5항 단서 및 같은 법 시행령 제36조의2제2항에 따라 「장애인복지법 시행규칙」 별지 제24호의6서식의 ‘장애인학대관련범죄등 경력 조회 회신서(본인)’를 직접 제출해야 합니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 장애인학대관련범죄 경력 조회 요청, 성범죄 경력 조회 요청을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명