<별지 제1호 서식>

청소년상담사 응시자격 서류심사 신청서

1. 수험자 인적사항

성    명

주민등록번호

-

E-mail

전화번호

휴대전화☎:

일반전화☎:

2. 응시분야(해당란에 체크☑)

응시분야

□ 1 급   □ 2 급   □ 3 급

3. 제출서류 내역(해당란에 체크☑)

제출서류

□ 졸업증명서     □ 성적증명서(전공과목 이수자)    □ 학위취득증명서

□ 전공학과 커리큘럼(본인 재학기간(휴학포함)만 해당)     □ 자격증 사본

※ 학과(전공)명이 상담관련분야가 아닌 전공과목 이수자는 반드시 성적증명서를 제출해야 함 ※ 성적증명서 또는 커리큘럼 제출 시 해당 교과목 체크 및 수강한 세부교과목명 기재 ※ 세부과목명은 큐넷 청소년상담사 홈페이지 공지사항 ‘[청소년상담사] 여성가족부령이 정하는 상담관련분야 동일(유사)교과목’ 게시글 첨부 엑셀파일 참조
예시	④ 집단상담 (집단상담의방법)	□	⑧ 사회복지실천(기술) ( )
□	① 상담의 이론과 실제(상담원리·상담기법) ( )	□	⑨ 상담교육 ( )
□	② 면접원리( )	□	⑩ 진로상담( )
□	③ 발달이론( )	□	⑪ 가족상담( )
□	④ 집단상담( )	□	⑫ 학업상담( )
□	⑤ 심리측정및평가( )	□	⑬ 비행상담( )
□	⑥ 이상심리( )	□	⑭ 성 상 담( )
□	⑦ 성격심리( )	□	⑮ 청소년상담( )

□ 상담실무경력 증빙서류      □ 사업자등록증명원       □ 고유번호증

□ 외국학력〔아포스티유<국내번역공증>(   ), 재외공관장확인<국내번역공증>(   )

본인은 청소년상담사 자격시험 응시를 위한 증빙서류를 붙임과 같이 제출하고, 증빙서류의 진위확인을 위하여 서류발급기관에 개인정보를 제공하여 조회하는데 동의하며, 이 신청서에 첨부된 증빙서류 및 기재내용이 사실과 다르거나 허위로 작성된 경우에는 당해 시험을 무효로 함은 물론 형사처벌도 받을 수 있음을 서약하고 본 신청서를 제출합니다.

※ 기 제출한 서류는 일체 반환되지 않습니다.

20   년    월    일

신청인               <서명>

한국산업인력공단  이 사 장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

한국산업인력공단(이하 “공단”이라 함)은 「개인정보 보호법」제2조제6항에 규정된 공공기관으로서 같은 법 에 따라, 수험자 본인의 동의를 통하여 개인정보(고유식별정보 포함)를 수집ㆍ이용 및 이를 제3자에게 제공하고자 합니다. 아래의 내용을 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집∙이용 항목	수집∙이용 목적	보유기간
▪ 성명, 국적, 연락처, 주소, 전자메일주소 ▪ 학력사항, 경력사항, 자격취득사항, 수상경력, 해외 체류경험, 연수활동 및 사회활동 ▪ 본인이 응시ㆍ면제 심사를 받기 위해 제출한 기타 입증자료(기본증명서, 주민등록초본, 귀화확인서, 4대보험가입증명서, 출입국에관한사실증명서, 재외국민등록부등본 등 각종 제출서류)	공단에서 시행하는 국가자격시험의 업무처리 (응시ㆍ면제자격 서류심사 등)	국가자격시험 관리업무를 계속하는 동안 (준영구)

※ 위의 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 개인정보의 수집ㆍ이용에 대하여 동의를 거부할 경우 국가자격시험 응시 또는 면제를 위한 서류심사가 불가할 수 있습니다.

■ 개인정보 수집․이용에 동의하십니까?   □ 동의    □ 미동의

2. 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	수집∙이용 항목	제공 목적	보유기간
고용노동부, 국민연금공단, 국민건강보험공단, 근로복지공단	▪ 성명, 국적, 연락처, 주소, 전자메일주소 ▪ 학력사항, 경력사항, 자격취득사항, 수상경력, 해외 체류경험, 연수활동 및 사회활동 ▪ 본인이 응시ㆍ면제 심사를 받기 위해 제출한 기타 입증자료(기본증명서, 주민등록초본, 귀화확인서, 4대보험가입증명서,출입국에관한사실증명서, 재외국민등록부등본 등 각종 제출서류)	공단에서 시행하는 국가자격시험의 업무처리 (응시자격 서류심사 등)	▪ 공단, 여성가족부, 한국청소년상담복지개발원 : 국가자격시험 관련 업무를 계속하는 동안(준영구) ▪ 4대보험 관리기관 : 각 기관이 정한 문서보존기간동안

※ 위의 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 경우 국가자격시험 응시 또는 면제를 위한 서류심사가 불가할 수 있습니다.

■ 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?   □ 동의    □ 미동의

3. 동의없이 수집․이용하는 개인정보 내역 고지

개인정보 항목	수집∙이용 목적	보유기간
주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호	▪ 시험의 시행 ▪ 시험 합격자의 관리 ▪ 자격증의 발급 및 관리	▪ 공단, 여성가족부, 한국청소년상담복지개발원 : 국가자격시험 관련 업무를 계속하는 동안(준영구) ▪ 4대보험 관리기관 : 각 기관이 정한 문서보존기간동안

※ 수집근거 : 청소년 기본법 시행령 제37조의2(고유식별정보의 처리)

4. 행정정보공동이용 조회 동의 (경력심사대상 자격만 해당,「전자정부법」 제36조 제1항)

조회 항목	조회 목적
▪ 국민연금가입자 가입증명 ▪ 건강보험자격득실 확인서	공단에서 시행하는 국가자격시험의 업무처리(면제서류 심사 등)

※ 위의 행정정보공동이용 조회에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청인이 직접 4대보험 가입이력을 확인할 수 있는 서류를 제출해야합니다.

■ 행정정보공동이용조회에 동의하십니까? (택일)

▪ 국민연금가입자 가입증명 □	▪ 건강보험자격득실 확인서 □
□ 동의 □ 미동의

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리를 이해하고 서명합니다.

20   년      월      일

신청인                   (인)

한국산업인력공단  이 사 장 귀하

* 점선 이하는 공단직원이 작성하는 곳으로 수험자는 작성하지 마십시오

조회정보	국민연금가입증명			확인일자		성 명		(인)
	건강보험자격득실