2026 교원 인연사랑 캠페인 <심리정서지원사업> 신청서

1. 관리기관 정보 및 신청유형

신청유형	□ 개별상담 □집단상담
기 관 명		대 표 자
기관유형	□지역아동센터 □복지관 □아동양육시설 □기타(유형: )	기관연락처
주 소		이메일
담당자명	(직함: )	담당자 휴대폰번호

2. 참여아동 기본정보

아동명	성별	생년월일	연령	학교-학년	가족특성	보호구분(소득)	치료경험유무

※ 신청유형 개별상담 선택 시 한 명만 작성

※ 가족특성: 한부모, 부모자녀가정, 조손가정, 친인척위탁가정, 아동세대, 다문화가정, 장애부모가정, 맞벌이가정 등

해당사항 모두 작성

※ 보호구분: 생계급여일반, 생계급여조건부, 기타수급(의료/주거/교육급여), 차상위, 법정한부모/조손 등, 해당없음

3. 신청 내용

3-1. 상담 운영경험	운영경험	□유 □ 무 ※ 무 선택시 3-2.항목으로 이동	운영시기
	운영분야	□미술 □놀이 □음악 □언어 □ 기타( )	진행회기
	추가지원사유	※ 추가지원이 필요한 이유 작성
3-2. 사업필요성 요약	심리 정서적 주요 문제	※ 신청유형 집단상담 선택 시 집단의 주요 혹은 공통의 문제 요약 작성
	치료 목표
	치료 기대효과

4. 사업의 필요성

순번	아동명	구분	내용
		가족상황	*가족구성원, 동거여부, 직업 및 고용상태, 건강상태, 진단질병 등 필요성이 드러나는 가족사항 *가족력, 가정의 주요문제, 가족환경과 분위기, 주양육자의 양육태도, 경제적 상황 등
		아동의 상황 및 주요문제	* 심리정서적 어려움, 원인, 문제행동, 대인관계, 인지기능, 학대경험 등 * 가족관계, 학교 적응력, 또래관계 등 도움받고 싶은 아동의 주된 어려움 등

※ 집단 상담 신청 시 표 추가하여 작성 (아동별 각각 내용 작성 필수!!!!!!!!!!!)

※ 사업의 필요성이 잘 드러나도록 구체적으로 작성

5. 상담 프로그램 계획 (※18회기 이상 필수 진행)

프로그램명

운영장소

운영일정

상담자명

상담자소속

상담자

기관인력여부

□예    □아니오

상담자

주요경력

*상담운영 경력:

*학력 및 자격:

프로그램 목표

프로그램

기대효과

효과 측정

목표	측정 도구 및 방식

세부 프로그램	회기	일정	활동내용
	1회기
	2회기
	3회기
	4회기
	5회기
	6회기
	7회기
	8회기
	9회기
	10회기
	11회기
	12회기
	13회기
	14회기
	15회기
	16회기
	17회기
	18회기

※ 18회기 이상 진행 계획 시 행 추가하여 작성

※ 보호자 상담 2회 이상 계획 권장

6. 예산 계획안

내역	산출근거	금액
아동 심리정서 프로그램	미술치료 80,000원x18회기	1,440,000원
보호자 상담	양육코칭 80,000원x2회기	160,000원
심리검사비	60,000원x2회	120,000원
재료비 및 간식비	8,000원x10회	80,000원
총액		1,800,000원

※ 예시 참고하여 프로그램 계획에 따라 작성

※ 지원 총액 180만원, 재료비와 간식비 총액이 20만원 이상 집행 불가

7. 담당자 의견

* 지원내용 및 필요성에 대한 의견을 기술 해주세요

위 내용은 사실과 다름이 없습니다.

신청일자 :  2026년    월     일

기관명:                    (인)