2024년도 2학기 SPC그룹과 함께하는 『행복한 장학금-가족돌봄 대학생』 신청서

* □ 해당되는 칸에 모두 ■표시해 주세요.

기본정보

이 름		성 별	□ 남 □ 여	생년월일 (연령)
실거주지 주 소	(우편번호: )
연락처		이메일		병역사항	□ 필 또는 해당없음* □ 미필
소속대학		학과/전공		단과대학
입학년월		졸업예정년월		학년/학기

(*병역사항: 여성인 경우 해당없음으로 기재)

가정현황

세대유형	□ 부모자녀가정 □ 한부모(□모자, □부자) □ 조손가정 □ 기타
경제상황	□ 생계급여 일반 □ 생계급여 조건부 □ 저소득/차상위 □ 기타수급 □ 일반저소득

3. 가족사항     ※민법상 가족 모두 포함

성 명	관 계	연령	소속 (직업 또는 학교/학년)	고용상태 (정규/비정규/일용)	건강상태 (양호/불량)	건강상태 (진단질병 또는 장애)	동거여부 (OX)	비고

4. 돌봄대상

돌봄 대상	□ 아버지 □ 어머니 □ 조부모 □ 형제 □ 기타( )
돌봄 대상 유형	□ 노인(치매/노환 등) □ 중증질환(암/희귀난치 등) □ 정신질환 □중증 장애 □ 경증장애 □ 경계선/미등록장애 □ 기타( )
돌봄 기간	□ 1개월 이하 □ 1~6개월 □ 1년 이하 □ 3년 이하 □ 기타( )

5. 구체적 돌봄 상황  ※상세하게 작성 부탁드립니다.

6. 향후 학업계획

7. 장학금 사용 계획

위 내용은 사실과 다름이 없습니다.

20   년    월     일

신청인 :                    (인)