[붙임1] 사업신청서 양식

취약계층 청소년 이용시설 공간조성 지원사업 신청서

Ⅰ. 기관 정보                                                                    해당사항에 ☑ 표시

기관 현황	센터명		대표자명
설립연원일		기관장명
기관 연락처		기관장 연락처
주 소	( )	이메일 주소
운영주체	□ 사회복지법인 □ 종교법인 □ 재단 □ 개인 □ 기타( )	기관유형	□ 아동․청소년 혼합형 □ 청소년 전담형
시설 현황	신고여부	□ 신고시설	아동복지시설 신고번호 :
고유번호증 신고번호 :
※ 고유번호증 상의 번호가 아닌 아동복지시설 신고증 상의 신고번호(왼쪽 상단)를 기입해주세요. ※ 복지관 등 아동만을 대상으로 진행하는 기관이 아닌 경우 고유번호증 신고번호(왼쪽 상단)를 기입해주세요.
□ 미신고시설	미신고사유 :
소유형태	□ 전세 □ 월세 □ 무상임대 □ 자가 □ 기타( )
임대(전월세) 만료기간: 년 월 일
건물유형	□ 단독주택 □ 공동주택 □ 제1종근린생활시설 □제2종근린생활시설 □ 노유자시설 □기타( )
건축물 준공년도	( )년	시설 층수	( )층	현 주소 이전일	년 월 일
시설 면적	□ 사무실	□ 조리실	□ 식당	□ 집단지도실1	□ 집단지도실2	□ 화장실	□ 기타	총면적
m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2
재정 현황	□ 운영비	□ 지원 ( 월 만원 )	□ 미지원
□ 2025년 연간예산	정부보조금		사업비
운영주체부담금		인건비
후원금		운영비
기타수입		기타비용
총합계		총합계
인력현황	□ 실무자 명 (사회복지사 명) □ 자원봉사자 명 □ 기타인력(사회적 일자리 등) 명
아동 현황	아동현황	□ 미취학생 명 □ 초등학생 명 □ 중학생 명 □ 고등학생 명 □ 기 타 명	등록인원수	명
일일평균 이용아동 수	명
가정 및 경제현황	수급권	명	차상위	명	일반	명	기타	명
신청 현황	신청 유형	□ A형: 스마트학습공간 □ B형: 플레이플레이스(놀이공간)
공간 정보	(예) 집단지도실1 신청	신청공간 면적	(예)33m2
KB 타사업	□ 참여 □ 미참여	참여사업명 / 참여연도	/

외부지원금 현황 ( 최근 3년간 시설환경 개선, 기자재 지원내역 )
연번	년도	지원내역	금액	지원기관
1
2
3

Ⅱ. 신청내용

1. 본 사업의 필요성(※구체적 기술)

필요성 (물리적환경 문제점 / 학습공간 필요성)
환경개선을 통해 변화가 필요한 아동사례 (심리/정서/건강/학습)

2. 신청 공간 현재 사용 현황(※현재 어떻게 사용하고 있는지 구체적으로 기술)

3. 세부신청 내용

가. 신청내용                                                                    (※해당사항에 ☑ 표시)

필수 확인	※ 신청 항목에 대한 현장실사 심사 후, 최종 지원범위가 확정됩니다.

신청 항목	현재 상태(문제점 및 개선방안)
□ A형 (스마트학습공간) □ B형 (플레이스페이스)

나. 활동비 사용계획(※구체적 기술)

구분	프로그램명	활동 계획
공사 기간 중 (1회) ※ 외부체험계획 기술
공사 종료 후 (2회) ※ 학습 계획 기술		※ 단기 체험 활동이 아닌 학습 활동예 대한 장기적 계획 기술 (학습 내용, 멘토링 등)

4. 학습공간 기대효과(※구체적 기술)

※ 기대효과: 수치화 가능한 항목들로 구성하여 작성(※결과보고 시 공간 조성 전과 후의 아동들의 변화가 수치로 나타나야 함.)

(예) 1) 성적향상도, 집중력향상도 등

기대효과	1. 2. 3. 4.

5. 지역 네트워크 공간 활용계획(※ 연 2회 필수 / (예) 부모 교육, 지역아동센터 연합회 모임 등)

※ 학습공간 조성 이후, 본 공간이 지역 네트워크 공간으로 사용될 수 있도록, 활용계획을 기재해주세요.

1. (예) 부모교육: 센터 아동의 보호자 대상으로 부모교육 장소로 활용

2. (예) 지역아동센터 연합회 모임: 해당지역 센터 연합회 회의, 교육 장소로 활용

3.

4.

6. 신청 공간 사진(※컬러 인쇄)

△ 전체 사진	△ 문이 있는 면 맞은편	△ 천장 사진
△ 문을 열고 들어왔을 때 좌측 면		△ 문을 열고 들어왔을 때 우측 면
△ 특이사항	△ 출입문이 있는 면	△ 바닥 사진