『 곱닥한 제주 식물 』 참가 신청서

접수번호 : (기재안함)

성 명		성 별	□ 남 □ 여
주민등록번호 (인증기재용)		학교
연락처		학년/반
학부모이름		학부모연락처
주소

■ 2024 아라청소년문화의집에서 운영되는 인증프로그램인『곱닥한 제주 식물』에 참가 신청하오며, 활동 중 본인의 초상이 사진 ․ 영상물에 기록 될 경우 향후 관련 홍보자료로 활용 될 수 있음에 동의합니다.

■ 이메일 접수 시 보호자께서 정보이용 및 프로그램 참가에 동의한 것으로 간주합니다.

■ 개인정보보호법 제22조 및 제24조에 의거 본인의 개인정보(성명, 주소, 연락처 등)을 활동 종료 시까지 활용함에 동의합니다.

2024년      월      일

신청인 :

보호자 :

아라청소년문화의집  귀중

2024 아라청소년문화의집 청소년활동 프로그램 강사 위촉

프로그램명	곱닥한 제주 식물	주요이력사항
인적사항
성 명	홍서원	▪ 현) 꼼지락 대표 ▪ 평생학습센터 및 문화의집 다수 수업 ▪ 학교, 지역사회 단체 공예 및 천연염색 출강
생년월일	1973. 07. 19
주 소	제주시 한림읍 귀덕5길 32-5
연락처	010-****-7178