붙임 1		공모전 참여 신청서 (서식)

기 본 사 항
기관명					기관기호
전화번호	000 - 111 - 0000
기관주소	( 우편번호 )
담당자	이름		직책		연락처	010 – 0000 - 0000
프로그램명
▶ 제출 사례의 저작권 및 저작물 이용 동의 (비동의 시 참여 불가) ○ 제출하는 사례는 직접 작성한 창작물이며, 제3자의 권리를 침해하지 않았음을 확인합니다. ○ 제출한 사례에 대한 저작권은 제출자에게 있으나, 국민건강보험공단(이하 ‘공단’)은 공익적 목적에 따라 제출된 사례를 공익 목적을 달성하기 위해 필요한 범위 내에서 3년 동안 이용 할 수 있습니다. * 이용 내용: 복제, 편집, 수정, 요약, 재구성, 2차적 홍보 등 ○ 제출한 사례에 포함된 이미지, 사진 등이 저작권, 초상권, 명예훼손, 지적재산권 등을 침해하지 않아야 하며 관련한 분쟁이 발생할 경우 이에 관한 법률적 책임은 제출자에게 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
▶ 공모전 참가 유의사항 (필독) ○ 공모전 참여 신청서와 감염관리 실천사례를 통합하여 1개의 파일(PDF)로 제출해 주시기 바랍니다. ○ 공모전에 제출된 사례가 공모 취지, 제출 서식 및 규격에 맞지 않는 경우 심사에서 제외될 수 있습니다. ○ 공단은 제출된 사례에 흠결이 있을 경우 심사에서 제외하며, 우수사례 선정 후 또는 시상 후 확인될 경우 수상작에서 제외하거나 시상한 상패를 환수할 수 있으며 그 경우는 다음과 같습니다. - 제출한 내용이 사실과 다른 것이 확인된 경우 - 제출한 사례가 기 입상작이거나 타인의 저작권, 지적재산권 등을 침해한 것이 확인된 경우 등 ○ 제출 사례는 노인장기요양보험 홈페이지 및 인천경기지역본부 요양운영부 블로그에 게시될 수 있으며 장기요양기관명 및 소재지가 공개될 수 있습니다. ○ 출품 수에 제한은 없으나 입상한 사례 중 가장 상위 평가를 받은 1개의 사례에 대해서만 시상합니다. ○ 출품작 수 및 수준에 따라 시상 규모를 가감하거나 시상하지 않을 수 있습니다. ○ 공단은 개인정보보호법 제15조 제1항 제4호에 따라, 공모전 운영을 위해 정보주체의 동의 없이 위의 개인정보(기관명, 기관기호, 기관주소, 담당자 이름, 직책, 연락처)를 수집‧이용합니다. 확인함 □
위 사항을 준수하며 「장기요양기관 감염관리 실천사례 공모전」 참여를 신청합니다. 2026년 월 일 참여 장기요양기관장 : (서명) 국민건강보험공단 인천경기지역본부장 귀하

붙임 2		장기요양기관 감염관리 실천사례 작성 서식

장기요양기관 감염관리 실천사례

※ 사례 작성 시 모든 개인정보를 반드시 익명으로 처리하여 주시기 바랍니다.

※ 증빙자료를 제외한 모든 내용은 최대 3페이지 이내로 작성해주시기 바랍니다.

※ 글꼴은 맑은고딕(12point), 줄 간격은 160%로 작성해주시기 바랍니다.

프로그램명:

실천 배경(목적)

- 예시) 프로그램을 운영하게 된 목적

- 예시) 환경을 개선하게 된 계기

- 예시) 서비스 제공, 감염관리 과정에 개입하게 된 고충

최초 목표

- 예시) 프로그램을 계획하면서 이루고자 했던 성과목표

- 예시) 환경을 개선하면서 이루고자 했던 성과목표

- 예시) 서비스 제공, 감염관리 과정을 변경하면서 이루고자 했던 성과목표

실천 사례 내용

※ 세부 내용을 육하원칙에 따라 구체적으로 작성(1페이지 이상)

감염관리 효과

※ 해당 실천사례로 얻은 감염예방 또는 감염관리 효과를 구체적으로 작성

증빙 자료

※ 개인정보가 포함되지 않도록 익명화 필수

자료 양식 자유(사진, 급여제공기록지, 자체 평가지 등)