[별지 제4호서식]
< 기본작업계획 협의서(제16조제1항 관련)>
<작 업 명><>
<작업구간><000선 000역~000역간 상선 (서기000.000km~000.000km)>
<협의기간>< 20  년   월   일 ~  월   일><협의장소><>
<협의 요청자 (작업책임자)><소   속><직 위><성 명><><><(서명)>
<작업 종류><선로일시사용중지(  ), 전차선 단전(  ), 신호보안장치 사용중지(  ), 열차서행운전(  ), 장비유치(  ), 운전취급변경(  ), 위험지역 작업(  ), 위험지역 외 작업(  ), 기타(  )>
<작업 개요 및 운전제한 요소>< 1. 작업개요 (세부작업계획서 참조)   - (관련사업)   - (작업사유)   - (작업내용)   - (특이사항)  2. 운전제한요소 (날짜별로 누락 없도록 작성, 정기열차 지장여부 확인) <명령구분><선별><기간><구분><시간 시종><역간 구간><지점 시종><선로><사유 및 시행사항>
<선로일시사용중지><><><><><><><><>
<각 열차 사이 차단><><><><><><><><>
<전차선 단전><><><><><><><><>
<열차서행운전><><><><><><><><> <명령구분><일시><사유 및 내용><사용중지대상>
<신호보안장치 사용중지><><><>>
<공사(工事)개소  외부 작업자 이동계획>< 1. (작업승인 前 작업자 대기 장소)   2. (출입통로 위치 및 이동경로 등)    ※ 약도 별첨 가능>
<운전취급 변경사항>< 통신식, 지도통신식, 폐색합병, 수신호(등) 취급, 키볼트 쇄정, 임시운전취급자 파견,   열차의 착발선 조정 등의 사항을 기록 >
<협의 시 첨부자료><1. (주요 차단작업) 건설사업 개요, 최종 배선도 및 최종연동도표, 임시배선 및 연동도표 승인 문서, 현 단계 시공도면(현장사진, 배선약도 및 연동도표, 선로일람약도(선형도), 전차선로 급전계통도 및 평면도 등), 작업세부계획서, 공사업체 작업원 이동방법 등 2. (그 외) 작업세부계획서, 시공도면, 건설기계 동원 시 작업 >