  [별지 제2호서식] 
<작업시행 점검표(제8조제4항 관련) (작업시행부서는 철도운행안전협의서에 첨부하여 관리) >
<① 작업인원 확인사항>
<작업분야><(           )><(           )><(           )><(           )><(           )>
<작업인원><      명><       명><       명><       명><       명>
<확인결과><안전교육 시행 여부><시행 00명><><><><><안전보호구 착용 점검><적합 00명><><><><><적합성 검사 결과><적합 00명><><><><>
<* 작업분야: 합동작업 시 작업에 참여하는 본인 분야를 의미(안전관리 소속단위로 작성: 00시설, 00전기 등)  * 작업인원: 작업에 동원되는 분야별 총 인원수를 작성  * 확인결과: 작업인원에 대한 확인결과를 작성(안전교육, 안전보호구 착용 점검, 작업 적합성 검사를 시행한 사람이 해당 작업의 총  인원 수에 포함된 경우는 시행자를 포함한 인원 수로 작성 : 시행자 자신의 확인결과를 포함, 총 인원 수와 동일한 인원 수로 기록)  * 합동작업: 분야별 작업책임자는 본인 분야의 작업내용, 구간, 장비운행 및 안전대책 등을 확인하고, 다른 작업책임자와 협의하여 작업공정 및 안전대책 등을 상호 조정>
<② 작업시작 전 확인사항>
<③ 작업시작(차단승인) 전까지 확인사항><결과><④ 차단승인된 상태에서 작업 전까지 확인사항><결과><><><><><>
<1. 철도운행안전협의 결과 작업자에게 통보><><1. 차단승인사항 작업자에게 통보><><><><><>
<2. 작업구간(지장선로, 키로정 등) 확인><><2. 열차감시인 정위치 확인(무선통화)><><><><><>
<3. 전차선로 단전구간 확인><><3. 열차감시인~작업현장 간 경보체계 확인><><><><><>
<4. 작업자 이동 경로 작업자에게 통보><><4. 공사감독자 또는 작업책임자 작업원 인솔><><><><><>
<5. 열차감시인 배치계획 적정성 및 휴대품><><5. 작업 관련 표지류>