[별지 제6호서식]
<철도운행안전협의서(제21조제3항 관련, 일반선 限)>
<기본작업계획번호><><협의일시: 20  년   월   일(  :    )>
<철도운행안전관리자><소속><직명><성명          (인)><☏(       ) 예비(       )>
<①><협의역장 ><소속><직명><성명          (인)><☏(       ) 예비(       )><인접역장><소속><직명><성명         (   )><☏(       ) 예비(       )><제어역장><소속><직명><성명         (   )><☏(       ) 예비(       )>
<② 기본작업계획>
<차단작업(   ), 위험지역 작업(   ), 위험지역 외 작업(   ), 긴급작업(   ) <작업 대상><계획구분><선별><기간><구분><시간 시종><역간 구간><지점 시종 (실제구간)><선로><사유 및 시행사항>
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<③ 작업 협의 및 시행><④ 차단장비 운행>
<작업대상><승인자 (번호)><시작시간 (실제)><완료시간 (실제)><안전설비 설치확인><단전(급전) 실제시간><순 서><장비번호><장비명><출발역 (시간)><도착역 (시간)>
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<⑤ 작업관계자 / 총 인원(  )명><⑥ 운전취급 변경사항>
<작업시행부서><><  <운전취급관계직원 교육(운전취급책임자 시행)>  - 일시: (               ), 인원: (   명)>
<작업책임자><성명       (☏            )>
<철도운행안전관리자><성명       (☏            )><휴대무전기: >
<전기철도안전관리자><성명       (☏   >