< <열차운행 중인 선로의 작업과 작업자 보호 요구(위험지역 내) (철도운행안전협의서 발행은 본 상호확인서식으로 대체)   *아래 빈칸의 내용을 정확히 기입>
<협의시기                    날짜 :    월    일     시각 :    시    분 >
< 철도운행안전관리자  소속 :                     직명:               성명:               >
<    □ 작업책임자 : ............................................외.........명   HP)...............................................   □ 작업내용 :  .................................................................................................................사유로      ...................역에서 .................간, (KPR)................. ～ ..................km지점,      T1․T2 선로에서 ..........시 ..........분부터 ...........시 ...........분까지 작업을 위하여   □ 작업자 보호조치 : CPT 또는 TZEP 번호............................적용하여 작업승인을       요구합니다. >
< 작업승인>
<   관제사는 철도운행안전관리자에게 다음의 현장 작업자 보호조치 취급을 지시   □ CPT 번호 :....................역(IEC)과....................역(IEC)간 T1․T2 선로.................CPT   □ TZEP 번호 :..................역(IEC) T1․T2........... 선로.............................TZEP     취급할 것을 지시함.   □ 차단장비 번호 :            >