[별지 제1호] ※ 파란색 글자는 삭제 후 작성

스마트 안전장비지원 추천 연계 신청서

신청기업 정보

기업명		설립연월일
사업자등록번호		법인등록번호
주소(소재지)
주생산품
대표자 성명		담당자 성명
대표자 연락처		담당자 연락처
대표자 이메일		담당자 이메일

과기정통부 수행 과제정보

유형	(유형 1)우수연구개발 혁신제품 지정, (유형 2)비R&D 상용화 성공과제 중 택 1
사업년도		참여구분	주관기관/참여기관(용역제외)
사업명
과제명
제품명	과기정통부 R&D, 비R&D를 통해 개발된 제품

※ 수행 과제정보는 필수 기재(필수제출 : 과제참여 확인서)

※ 과기정통부 수행 결과물이 아닌 경우 추천대상에서 제외될 수 있음(작성된 과제를 통해 개발된 제품과 스마트 안전장비로 신청하는 제품 간 일치 필요, 필요 시 과제 최종 결과보고서를 요청할 수 있음)

스마트 안전장비 적용 기술정보

스마트 안전장비 적용 기술(해당되는 항목 모두 체크)
인공지능 (AI기술)	로봇공학 (로봇적용)	정보통신 (ICT기술)	사물인터넷 (IoT적용)	센서기술 (데이터제어)	기타 신기술 (적용신기술 기재)

과학기술정보통신부 소관의 산업재해예방 스마트 안전장비지원 제안품목에 신청하고자 신청서를 제출합니다. 신청서에 작성한 제품명(모델명)의 경우 과학기술정보통신부 과제를(R&D, 비R&D) 통해 개발된 제품임을 확인하며, 국가연구개발혁신법 및 정보통신 기금 관계법령에서 정한 제반사항을 준수하며 위반 시 선정취소 등의 조치에 동의합니다.

20   년    월    일

위 신청인   기업명 :

대표자 :              (인)

담당자 :              (인)

정보통신산업진흥원장 귀하

[별지 제2호]

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

정보통신산업진흥원과 한국산업안전보건공단은 참여인력의 개인정보를 중요시 하며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크ㆍ서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

□ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

✓ 스마트 안전장비지원 추천 연계를 위한 평가‧심사, 사업 수행관리

- 참여인력 규모, 사업 투입 인력의 적정성 판단(경력, 전공, 실적 등), 사업 책임자/실무자 등 담당자 및 연락처 확인

□ 수집하는 개인정보 항목

✓ 개인 성명, 생년월일, 근무기관, 주소, 전화번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력, 특허/논문 실적,   정부지원사업 수행실적, 현재 수행중인 정부지원사업 전체 참여율 등에 대한 인적사항

□ 개인정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 수집·이용 목적이 종료되는 시점까지

※ 유의 사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 본 사업 수행에 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 사업 참여 등에 제한을 받으실 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

① 개인정보의 제3자 제공 목적

✓ 보조사업, 기금사업, 국가연구개발사업 등 정부지원사업 참여제한 여부 확인 및 채무불이행 정보 등 신용조회	✓ 사업 감사를 목적으로 한 감사기관(국회, 감사원 등)의 요구자료 대응
✓ 사업관리를 목적으로 한 주무부처, 협업기관(한국산업안전보건공단)의 요구자료 대응

② 개인정보를 제공받는 자 : 과학기술정보통신부, 국회, 감사원 등 정부기관, 전담기관 및 협업기관 신용조회 위탁기관

③ 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : ①과 동일

④ 제공하는 개인정보 항목 : 과기정통부 사업으로 참여한 기업정보(지원년도, 사업명, 과제명, 제품명, 신청기업명, 신청기업주소, 사업자번호, 대표자 성명, 본사 전화번호, 본사 FAX, 대표자 핸드폰번호, 대표자 E-mail, 총괄책임자 성명, 책임자 전화번호, 책임자 핸드폰번호, 책임자 E-mail), 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력, 특허/논문 실적, 정부출연사업 수행실적

⑤ 개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보의 제3자 제공목적 달성 시까지

⑥ 관련 근거 : 기금사업 협약체결 및 사업비 관리등에 관한 지침 제10조

※ 유의 사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 본 사업 수행에 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 사업 참여 등에 제한을 받으실 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 수집·이용 동의자 목록

구분	수행 역할	개인정보 수집·이용 동의		고유식별정보 처리에 대한 동의		개인정보 제3자 제공 동의		성명	서명
		동의함	동의하지 않음	동의함	동의하지 않음	동의함	동의하지 않음
1	대표자
2	과제책임자

정보통신산업진흥원장 귀하