[서식 1]

공급기업(기관) 현황카드(신청서)

회사명(한글)						회사명(영문)
사업자번호						법인등록번호
지 역						설립일
기업형태	□ 개인 □ 법인					업 태
홈페이지 주소						*표준산업 분류(KSIC)
본사주소
구분	성 명		부서/직위	전 화		휴대전화			Fax		E-mail
대표자
실무담당자
종업원수 (대표제외)	명					전문인력 수			명
최근 3년 매출액	‘22	백만원			최근 3년 주요 실적		납품처	납품일자		금액		납품내역
	‘23	백만원
	‘24	백만원

2025년 「경북 소공인 정부기술개발 공모 컨설팅 지원사업」 공급기업(기관) 등록을 다음과 같이 신청합니다. 전문서비스 공급기관으로서 성실히 수행할 것을 약속하며, 적정성 검토 등을 위한 기업정보 활용에 동의합니다.

2025년     월     일

기 업 명 :

대 표 자 :                    (인)

(재)경북테크노파크 원장  귀하

□ 기 업 명 :
1. 공급기업 기업소개 ※ 기업소개, 전문분야에 대한 서비스 역량, 범위 등
2. 지원실적 ※ 최근 3년 이내, 서비스 지원 실적 구체적 작성(일자 표시)
□ 공모사업 분석 및 기술·시장 분석 컨설팅 분야(00건) ❍ □ 지원서비스(기관) 수행 실적(00건) ❍
3. 전문인력 이력사항 ※ 지원서비스 분야별 전문인력에 대한 이력사항
□ 컨설팅 분야 ❍ 000/직책/나이/최종학력/전공/자격증/용역 참여내용
4. 기타 ※ 컨설팅 서비스 지원계획 등

※기타 기업소개자료 별도제출 가능

[서식 2]

공급기업(기관) 자격요건 확인서

구분	적정성 평가 검토기준	해당사항(■ 체크)
공통필수	∙ 접수마감일 기준 국세, 지방세 등의 체납여부	□ 예	□ 아니요
	∙ 근로기준법 제43조의2에 의한 체불사업자 여부	□ 예	□ 아니요
	∙ 접수마감일 기준, 신청기업 및 신청기업의 대표가 국가 지원 사업에 참여제한 제재 해당 여부	□ 예	□ 아니요
	∙ 지원기업의 요구사항을 충분히 수행할 수 있는 역량 여부	□ 예	□ 아니요
	∙ 사업 수행에 있어 법적·윤리적 문제 발생 시, 책임이행 여부	□ 예	□ 아니요
	∙ 사업의 원활한 수행을 위한 신뢰관계를 구축할 의향 여부	□ 예	□ 아니요
	∙ 문제 발생 시, 사업 주관기관의 중재에 따를 의향 여부	□ 예	□ 아니요
	∙ 수행 결과물에 대한 성과가 미흡하다고 판정될 시, 추가적인 보완작업 착수 또는 비용 삭감 등에 따를 의향 여부	□ 예	□ 아니요
컨 설 팅	∙ 컨설팅 전문회사로서의 역량 보유 여부	□ 예	□ 아니요
	∙ 전문 인력 1인 이상 보유 여부	□ 예	□ 아니요
	∙ 설립일 1년 이상 여부	□ 예	□ 아니요
	∙ 최근 1년간 컨설팅 실적 1천만원 이상 여부	□ 예	□ 아니요
	∙ 본지원사업과 관련 컨설팅 지원실적 보유 여부	□ 예	□ 아니요

※ 공급자 자격요건에 대해 허위로 판명된 경우, 공급자 자격 취소

2025년   월     일

대표자	성명) (서명)	사업담당자	성명) (서명)

[서식 3]

개인정보 및 기업정보의 수집·이용·제공 동의서

(재)경북테크노파크 귀중

(재)경북테크노파크가 지원하는 “2025년 경상북도 소공인 정부기술개발 공모 컨설팅 지원사업 공급기업(기관)모집”과 관련하여 (재)경북테크노파크가 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 (재)경북테크노파크가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목 적	￭ (재)경북테크노파크 “경상북도 소공인 정부기술개발 공모 컨설팅 지원사업 공급기업(기관) 모집” 신청서 접수 시 업무 수행 ￭ (재)경북테크노파크 기업지원이력관리 시스템 업무 수행
수집․이용할 항 목	￭ 기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업경영규모, 성명(대표자, 사업수행자), 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소, 상훈, 경력사항 등
보유․이용 기 간	￭ 위 기업 및 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 “경상북도 소공인 정부기술개발 공모 컨설팅 지원사업 공급기업(기관) 모집”의 업무 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. ￭ 단, 종료일 후에는 (재)경북테크노파크의 지역내 우수 중소 벤처기업 발굴을 위한 기업지원사업 정보제공 업무 및 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다. ※ 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로 부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 위 기업 및 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 “경상북도 소공인 정부기술개발 공모 컨설팅 지원사업 공급기업(기관) 모집” 업무추진 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 “경상북도 소공인 정부기술개발 공모 컨설팅 지원사업 공급기업(기관) 모집” 에 참여하는데 어려움이 있을 수 있습니다.
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자	￭ 재단법인 경북테크노파크 (053-819-3000)
제공받는 자의 이용목적	￭ “경상북도 소공인 정부기술개발 공모 컨설팅 지원사업 공급기업(기관) 모집” ￭ (재)경북테크노파크 기업지원 이력관리 시스템 업무 활용

대표자	성명) (서명)
사업담당자	성명) (서명)

2025년  월   일

[서식 4]

사업(용역) 실적증명서
신청인	업 체 명 (상 호)			대 표 자
	주 소
	사업자등록번호			증 명 서 용 도	사업참여용
	제 출 처	(재)경북테크노파크		전 화 번 호
실적내용	사업(용역)명
	내 용
	기 간			계 약 금 액 (백만원)
증명서발급기관	위 사실을 증명함 2025년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 :
	발급부서 :		담 당 자 :

※ 최근 5년(2020.1~2024.12) 간 유사사업(용역) 실적에 한함

※ 1개의 용역계약서에 컨설팅 기업이 다수인 경우 1건으로 인정함. 계약서 기준임.

※ 용역계약서로 대체 가능 / 원본대조필 필수

[서식 5]

보  안  각  서

컨설턴트 성명	생년월일	소속 회사	서 명

상기자는 2025년 경상북도 소공인 정부기술개발 공모 컨설팅 지원사업에 참여하여, 이를 통하여 취득한 제반사항에 대해서 이 사업의 전후를 막론하고, 기밀을 엄수할 것과 만약 이를 위반 시, 민‧형사상의 어떠한 조치도 감수할 것을 서약하며 이 각서를 제출합니다.

2025년    월    일

(재)경북테크노파크 원장 귀하