접수번호	(공란)

「암호모듈 제출물 개발 컨설팅」 사업 신청서
회사개요	기업명				대표자
	소재지	법인등기부등본상의 본점 소재지 기재 (전화)
	설립일자	법인등기부등본의 법인 설립 등기일 기재
	기업형태 (중소기업 여부)	□ 예	□ 아니오		사업자등록번호	- -
	주요 생산품	예) DB암호화제품, 구간암호화제품 등
	기관 현황 파악 ※ 최근 결산년도 기준	업종 및 분류부호		업종 : 분류부호 : ‘통계법’ 제22조에 따라 통계청장이 고시한 한국표준산업분류에 따름
		상시근로자수		월평균 인원(최근 결산년도 기준)
		매출액		기업회계기준에 따라 작성한 손익계산서상 매출액(최근 결산년도 기준)
		자본금		자본금 + 자본잉여금(최근 결산년도 기준)
		자산총액		(최근 결산년도 기준)
	실무 담당자	(직위)			연락처	휴대전화 :
						E-mail :
신청내용	운영체제	□ Windows □ Linux □ 기타( )
	암호모듈 개발형태	□ 소프트웨어
「암호모듈 제출물 개발 컨설팅」사업을 위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 신청사 대표이사 (직인) 신청회사명 귀하
<제출서류> (필수)1.「암호모듈 제출물 개발 컨설팅」신청서 및 [양식1] 개인 및 기업 정보의 수집‧이용 동의서 (필수)2. 기관 증빙자료 - 사업자등록증명원 1부(국세청 홈텍스에서 발급) - 최근 결산년도 재무제표증명원(국세청 홈텍스에서 발급) - 중소기업(소상공인)확인서 1부 (선택)3. 기타 증빙자료 사본 1부(유망중소기업인증, 특허권, 프로그램등록인증, 암호 인력 이력사항 등) (필수)4. 발표자료(‘발표자료 필수 포함사항’(4p) 확인) ※ 제출된 서류는 반환하지 않습니다.

Ⅰ. 일반 현황

1. 회사 연혁

년 월	주요내용
.
.
.

		작성요령
o 설립, 대표자․상호․업종 변경, 이전 등 기업의 주요 사항을 기재

2. 암호모듈검증 이력

암호모듈 개발형태 (소프트웨어, 펌웨어 중 택1)	암호모듈명	검증년도

		작성요령
o 암호모듈 검증 받은 경험이 있으면 개발형태, 검증 모듈명, 검증 년도 기재

3. 관련 사업 수행 경험

년 월 ~ 년 월	주요내용
~
~
~

		작성요령
o 암호모듈을 이용한 제품 관련 사업 수행 경험 또는 보안/암호 관련 사업 수행 경험이 있는 경우 작성

4. 암호 및 개발 관련 인력 보유 현황

구분	이름	직급	등급	경력사항	비고
암호
개발

		작성요령
o 신청 시에 소속된 암호 관련 인력 보유 현황을 작성 o 필요 시 암호 또는 개발 관련 인력에 대한 세부 이력사항을 별도로 작성하여 제출 o 컨설팅 시, 전담 인력은 비고란에 ‘전담’으로 작성 ※ 전담 인원은 최소 두 명 필요

Ⅱ. 암호모듈 개발 현황 및 계획

1. 암호모듈 개요

o

		작성요령
o 신청사의 암호모듈 개발 현황(기획, 개발 중 등)을 구체적으로 작성 o 신청사가 개발예정이거나 개발 중인 암호모듈에 대한 형태 및 특성을 기재 o 신청사가 개발예정이거나 개발 중인 암호모듈의 대상 운영체제를 기재 o 암호모듈 내 포함하고자 하는 암호알고리즘 목록 등을 작성

2. 암호모듈 개발환경 구축 현황

o

		작성요령
o 신청사가 암호모듈을 개발하는 중이거나 개발예정인 개발환경에 대한 현황 작성 o 물리적 개발 공간, 개발 언어, 형상관리 방법 등을 서술

3. 컨설팅 지원 필요성

o

		작성요령
o 신청사가 암호모듈을 개발하고 검증을 준비하면서 컨설팅 지원이 필요한 이유 o 암호모듈 컨설팅이 필요한 항목(소스, 문서 등)

4. 암호모듈검증 결과 활용 계획

o

		작성요령
o 암호모듈 검증 컨설팅 지원을 통하여 개발된 암호모듈 및 검증을 위한 제출물 등의 활용 계획을 구체적으로 기재(사업화, 제품화 등) o 암호모듈 검증 신청 시기 기재

□ 신청 시 유의 사항

- 신청업체는 본 신청서 뒤에 첨부된 ‘[ 양식1 ] 개인 및 기업정보 수집·이용 동의서’를 작성하여 서명 후, 신청서와 같이 제출

※ 컨설팅 진행 도중 제공해야하는 정보 및 한국인터넷진흥원 내부에서 사업결과 분석 및 향후 사업 개선을 위한 데이터로 활용하기 위한 설문조사에 응함에 대한 내용이 포함되어 있음

- 접수신청 시 메일 제목은 ‘2026년도 암호모듈 제출물 개발 컨설팅 사업 참가신청(회사명_신청일자)’로 제출

- 신청서는 .hwp, .pdf 파일, 발표자료는 .pptx, .pdf 파일로 각 2개 자료 제출

□ 발표자료 필수 포함사항

- 회사 개요

- 암호모듈검증 이력 및 관련 사업 수행 경험

- 사업 참여 인력 경력 및 컨설팅 사업 참여율

- 암호모듈 개발 계획(구조도, 알고리즘 등), 일정

- 암호모듈 개발환경 구축 현황

- 컨설팅 지원 필요성

- 암호모듈검증 결과 활용 계획

[ 양식1 ] 개인 및 기업정보 수집·이용 동의서

개인 및 기업정보의 수집·이용 동의서

한국인터넷진흥원에서 시행하는 「암호모듈검증 제출물 개발 컨설팅」사업 참여 및 암호모듈검증 제도와 관련하여 아래와 같이 정보를 수집 및 이용하고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	「암호모듈검증 제출물 개발 컨설팅」사업 관련 업무 연락 및 선정 자격 부여, 만족도/이해도 조사, 컨설팅 종료 후 사업의 효과 및 결과 분석을 위한 정보의 통계적 활용 등
수집·이용 항목	▶ 필수적 정보 : 개인 식별 정보(성명, 연락처, 이메일 등), 기업 기본 정보(업체명, 사업자등록번호, 법인번호, 주소 등), 암호모듈 구성 정보(설계서, 소스코드, 라이브러리 등), 컨설팅 지원 효과 산정 정보(연도별 인력, 투자, 매출, 판매처 현황 등 증감 정보) ▶ 선택적 정보 : 개인식별정보 외에 제공한 정보, 특허□저작권□제품 출원, 등록건수 등 사업 참여를 위해 본인이 제공한 관련정보 등
수집·보유·이용 기간	수집·이용에 관한 동의일로부터 “필수적 정보”에 대하여 5년간 정보를 제공함에 동의하며, 5년간 위 이용·목적을 위해서만 보유·이용된 후 안전하게 파기 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	‘필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의’는 「암호모듈검증 제출물 개발 컨설팅」사업 추진을 위하여 필수적이므로 위 사항에 동의하셔야만 본 사업 및 연계지원에 참여 신청이 가능합니다. ‘선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의’는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않는 경우 사업 혜택을 받지 못할 수 있습니다.

위와 같이 정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

필수적 정보	개인 식별 정보, 기업 기본 정보, 암호모듈 구성 정보, 컨설팅 지원 효과 산정 정보 (□ 동의함 □ 동의하지 않음)
선택적 정보	개인 식별 정보 외에 제공한 정보 (□ 동의함 □ 동의하지 않음)

2. 정보 제3자 제공 동의

제공 받는 자	「암호모듈검증 제출물 개발 컨설팅」사업 주최, 주관기관 및 수행기관(미정)
제공 이용 목적	「암호모듈검증 제출물 개발 컨설팅」사업 운영‧관리 등
제공하는 정보 항목	신청기업 실무자 성명, 전화번호, 이메일, 휴대폰 번호를 포함한 지원서 상 전체 제출 항목 및 제출서류상 전체 제출 항목
정보보유 및 이용 기간	「암호모듈검증 제출물 개발 컨설팅」사업 종료일 후 5년간 보유, 이후 지체 없이 파기
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	정보 제3자 제공동의에 대해 거부를 할 권리가 있으며, 동의 거부 시 「암호모듈검증 제출물 개발 컨설팅」사업 참여에 제한될 수 있음

위와 같이 정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 참여인력 개인정보

소속	성명	연락처	이메일	서명

개인 및 기업정보의 수집·이용에 대하여 위와 같이 □ 동의함 □ 동의하지 않음

2026년    월    일

대 표 자 :                         (인)

＊ 본인은 개인정보의 수집·이용에 관한 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.