【서식 4】

민간부담금 납입확약서

사   업   명

산학연 협동프로그램 기술고도화 패키지 지원사업

과   제   명

기   업   명

대  표  자

총괄책임자

위의 사업수행을 위한 협약서 및 사업계획서의 사업내용에 동의하고, 본 사업의 수행을 위해 민간부담금을 아래의 사항대로 성실히 납부할 것을 확약합니다.

구 분	금 액
현금	금 2,000,000원(금이백만원)
현물(인건비)	금 18,000,000원(금일천팔백만원)

2026년 00월 00일

(기업명)	(대표자)
	(인)

(재)전북테크노파크 원장 귀하

【서식 5】

중소기업 지원사업 통합관리시스템 및

전북 과학기술 종합정보시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템, 전북 과학기술 종합정보시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수, 중소기업기본법 제20조의2에 따른 기업 소재지, 업종, 전자계산서 발급액, 전자지급 거래액, 일반연구ˑ인력개발비, 현금영수증 결제금액, 신용카드 결제금액

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템, 전북과학기술종합정보시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음.

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를  수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2026 년   6 월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

청렴 서약서

「산학연 협동프로그램 기술고도화 패키지 지원사업」과 관련하여 신청인(이하 “본인”)은 다음 사항을 준수할 것을 약속합니다.

① 본인은 (재)전북테크노파크 및 관련기관은 물론 누구에게도 사적인 이익을 위해 청탁하지 않을 것을 약속합니다.

② 본인은 어떠한 명목으로도 (재)전북테크노파크 및 관련기관에 대해 일체의 금품, 향응을 제공하지 않을 것을 약속합니다.

③ 본인은 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행할 것을 약속합니다.

④ 본인은 관련기관으로부터 금품․향응 등의 부당한 요구가 있을 경우 이를 단호히 거절할 것을 약속합니다.

위 준수사항을 위반한 경우에는 향후 (재)전북테크노파크 사업참여 제한, 사업선정 취소 등의 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2026 년   월    일

위 신청인   기업명 :

대표자 :               (인)

(재)전북테크노파크 원장 귀하