서식1		지원 신청서

「지역혁신중심 대학지원체계(RISE)-R&D기반 혁신 실증 스튜디오 사업」 수요자 연계형 혁신 실증지원사업 신청서
기업 정보	기 업 명		사업자등록번호
			(법인등록번호)
	주 소
	설 립 일		대 표 자
	업태/업종		대표전화
	주요생산품		홈페이지
기업 주요 현황	연도	내수 매출액(천원)	수출 매출액(천원)	근로자수(명)
	2022년
	2023년
	2024년
실무 담당자	성 명		부서/직위
	연 락 처		E-mail
결과 보고서	수령방법	□ 직접 방문 수령 □ E-mail 발송
	수령주소	직접 방문 수령 체크시
(재)광주테크노파크 산업기술실증센터(고령친화산업지원센터)에서 실시하는 「수요자 연계형 혁신 실증지원사업」에 참여하고자 상기와 같이 신청서를 제출하며, 위 기재사항이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2025년 월 일 대 표 자 : (직인) (재)광주테크노파크 원장 귀하

서식2		실증제품 소개서

기 업 명
담당자 / 연락처
제 품 명
제조번호
제품사진	<제품정면>	<제품 측면 또는 부속품>
제품설명
제품 사용방법	상세히 설명
주의사항

서식3		실증제품 의뢰서

기업명
제품명/모델명
지원배경	실증지원사업의 필요성 및 목적을 중심으로 기재 (1P 이내 작성)
실증지원 의뢰내용	○ 제품 기술자문 관련 의뢰내용 보유 제품/기술 관련 개선을 위한 내용 작성 실증 의뢰제품 평가 지표개발을 위한 기업 수요 작성 ○ 실증(사용성평가) 관련 의뢰내용 - (평가대상자) 일반적 특성(나이, 성별 등) * 제품당 피험자는 최대 15명 이내 참여 예정 (제품제공 가능일자) ○ 기타 제품 평가지 초안(평가항목 및 문항) 또는 평가 분야 작성 (최대 2P 이내 작성)

서식4		기업정보 및 개인정보 수집 이용 제공 동의서

기업정보 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서

① 기업정보 및 개인정보 수집․이용목적

- 수요자 연계형 혁신 실증지원사업 신청서

② 기업정보 및 개인정보 수집항목

- (기업식별정보) 기업명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 주소, 대표자 성명, 연락처 등

- (개인식별정보) 담당자 성명, 주소, 연락처(휴대전화번호, 이메일) 등

③ 기업정보 및 개인정보의 보유 및 이용기간

- 사업기간동안 보유 및 이용

④ 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 기업정보 및 개인정보 수집 동의를 하지 않을경우 심사 대상에서 제외

- 수집된 정보는 심사와 관련된 항목 이외의 다른 목적으로 사용 불가

기업정보 및 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의함(   ),  동의하지 않음(   )

2025년     월     일

기업명 : ㈜                 담당자:                   (인)

대  표:                   (인)

(재)광주테크노파크 원장 귀하

※ 동의여부를 표시(O 또는 √)하여 주시기 바랍니다.

서식5		이행서약서

이 행 서 약 서

위의 사업과 관련하여 당사(개인, 법인, 기관 포함)는 부패없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 광주테크노파크와의 협력 및 업무 수행 과정에서 청렴과 인권경영의 가치를 준수하며, 다음 사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

1. 모든 업무 수행 과정에서 법과 원칙을 준수하며, 부패 방지와 청렴한 사회      구현에 앞장서겠습니다.

2. 관계직원에게 금품, 향응 등(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을         요구 또는 약속하거나 수수(授受)하지 않겠습니다.

3. 업무와 관련하여 이해충돌 상황을 회피하며, 공정하고 투명한 절차를          준수하겠습니다.

4. 모든 이해관계자의 인권을 존중하며, 차별, 괴롭힘, 폭력 등 인권 침해           행위를 하지 않겠습니다.

5. 고용에 있어 일체의 차별을 금지하고 다양성을 존중하며, 아동노동 및          강제 노동을 하지 않겠습니다.

6. 근로자에게는 안전하고 위생적인 근무환경을 제공하고, 국내외 환경관련        법규를 준수하며 환경보호와 오염방지를 위해 노력하겠습니다.

본 서약의 내용을 위반할 경우 발생하는 모든 법적·행정적 책임을 수용하며, 계약 해지 및 제재 조치에 동의합니다.

2025. 00. 00.

서약자 정보
기 업 명		주 소
사업자등록번호		대표자명	홍 길 동	(서명/ 인)