[서식1] 신청서

2024년 특화역량 BI 육성 지원사업 – 바이오·메디컬 투자 PIT(Pitching In Tandem)

바이오·메디컬 IR 컨설팅(교육 및 컨설팅) 지원 신청서

기업정보	기업명			사업자구분		개인 / 법인
	사업자등록번호			설립일		0000. 00. 00
	주 소
	대표자명			연락처
				이메일
	실무자명			연락처
				이메일
주요현황	구분	2022년			2023년
	자본금			백만원			백만원
	매출액			백만원			백만원
	고용인원 (*대표자 제외)			명			명
투자유치 현황	누적 투자유치 (*해당시 작성)	건 / 백만원
첨부서류	1. [서식2] 개인정보 수집 및 이용 동의서 2. [서식3] 확약서 3. 부가가치세과세표준증명원(2022~2023) 4. 발표자료(PPT 또는 PDF)		5. 기업 및 제품 소개자료(*해당시 제출) 6. 투자유치 실적 증빙(*해당시 제출) 7. 가점 증빙 서류(*해당시 제출)
상기 내용이 사실과 다름없음을 확인하며, 첨부서류와 같이 신청서를 제출합니다. 2024 년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) (법인/개인 인감)
동국대학교 BMC창업보육센터장 귀하

Ⅰ. 신청 현황

제품/서비스명
제품/서비스 개요	※ 제품/서비스를 개발하게 된 배경, 용도 등에 대해 기술
대표자 역량	※ 사업 추진의지 및 경력사항, 전문성 등 기술
제품/서비스의 차별성	※ 제품/서비스의 경쟁사 대비 차별성 및 우수성, 경쟁력 기술
국내외 목표 시장	※ 국내외 목표시장, 판매 전략 등 기술
제품/서비스 이미지	※ 제품/서비스의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입	제품/서비스의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입
	< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >	< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

사업 추진 계획		※ 현재 제품/서비스의 개발 단계 및 사업 추진 계획 기술
기타현황	지식재산권 보유 현황	※ 지식재산권 구분 / 발명의 명칭 /출원(등록)번호 / 출원(등록)일 순으로 작성(예: 특허 / 000 치료용 000 추출물 / 10-000000 / 2023.00.00)
	타 사업 참여실적 (2022~2023년 현재)	※ 사업명 / 지원기관 / 사업기간 순으로 작성 (예: 초기창업패키지 / 창업진흥원 / 2023.00.00 ~ 00.00)

Ⅱ. 투자유치 계획

지원사업 신청 동기	※ 투자 PIT 신청 동기 및 선정 필요성(IR 자료 필요성 등) 기술
자금 조달 및 투자유치 계획	※ 향후 자금 조달 및 투자유치 계획, IR 컨설팅 후 IR 자료 활용 방안 등 기술

[서식2] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인(기업) 정보 수집 및 이용 동의서

□ 개인(기업)정보 수집 및 이용

- BMC창업보육센터(이하 “보육센터”)는 바이오·메디컬 투자 PIT(Pitching In Tandem) 운영을 위해 아래와 같은 개인(기업)정보를 수집하고 있습니다.

<개인(기업)정보를 제공받는 자>

- BMC창업보육센터

<개인(기업)정보의 이용 목적>

- 바이오·메디컬 투자 PIT(Pitching In Tandem) 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인(기업)정보의 항목>

- 대표자 및 실무자 성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 직위, 이메일, 대표자 경력사항, 설립일, 사업자등록번호, 사업장주소 등

<개인(기업)정보의 보유 및 이용기간>

- 신청일로부터 협약 종료 후 5년까지

<개인(기업)정보 수집 동의 거부의 권리>

- 신청자는 개인(기업)정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인(기업)정보 수집을 거부하실 경우 바이오·메디컬 투자 PIT(Pitching In Tandem) 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

- 보육센터는 바이오·메디컬 투자 PIT(Pitching In Tandem) 운영을 위해 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

- 바이오·메디컬 투자 PIT(Pitching In Tandem)은 사업신청, 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등을 위해 보육센터가 수집한 개인(기업)정보는 아래의 내용에 따라 제3자에게 제공될 수 있습니다.

<개인(기업)정보를 제공받는 자>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

<개인(기업)정보를 제공받는 자의 이용 목적>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 중복지원 검토

<제공하는 개인(기업)정보의 항목>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 주민등록번호 등 중복지원 검토에 필요한 항목

<개인(기업)정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료 시까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2024년    월     일

대표자 :                  (인)

동국대학교 BMC창업보육센터장 귀하

[서식3] 확약서

확 약 서

가. 당 사는 「바이오·메디컬 투자 PIT(Pitching In Tandem)」 참여를 위해 사업 공고문 및 제출한 신청서의 내용을 확인함.

나. 본 사업의 지원 대상기업으로 선정되는 경우에는 동일 항목에 대하여 타 정부지원사업과 중복지원 받지 않겠으며, 만약 중복지원을 받는 경우 본 사업의 지원대상 선정취소 및 협약해약 등의 제재조치를 수용함은 물론 기 지원금을 즉시 반환할 것을 확약함.

다. 본 사업에 선정되는 경우 관련 법령 및 운영지침 등 제반사항을 준수하여 사업을 수행할 것을 확약함.

2024 년   월   일

기 업 명 :

대 표 자 :             (인)

동국대학교 BMC창업보육센터장 귀하