【유의사항】* 삭제 후 제출

□ 제출 필수서류 미제출시 사전검토 단계에서 지원제외 될 수 있음

□ 개인(기업)정보의 수집 및 활용에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청할 수 없음

[서식1] 신청서

「2025년도 시군구연고산업육성 협업프로젝트」

광주 동구 AI헬스케어 스타트업 육성사업 기업지원 신청서

신청분야 ※ 지원희망분야에 대해 단일 또는 중복 표기 ☑	□ 비즈니스모델(BM) 수립지원(신청금액 : 천원)
	□ 공동 기술개발(R&D) 기획 지원
	제품·서비스 실증지원	□ 의료분야(신청금액 : 천원)
		□ 웰니스분야(신청금액 : 천원)
	마케팅 지원	□ 전시회 참가 지원(신청금액 : 천원)
	□ 투자유치 IR 지원
신 청 기 업 현 황	기 업 명			사업자등록번호
	대표전화			법인등록번호
	업태/종목			주력상품명
	홈페이지			설 립 일
	주 소		( )
대표자	성 명			전 화
	핸 드 폰			E-Mail
실무담당자	성 명			전 화
	부서/직위			핸 드 폰
	E-Mail			팩 스
신청 내용	신청분야 프로그램명		수행과제명		신청금액(천원)
					지원금		기업부담금	소계
	신청분야명		ex) ooo 비즈니스 모델 수립
			ex) ooo 제품 실증
			ex) ooo 제품 전시회 참가
	합계(VAT포함)
사업수행기간	협약체결일 ~ 2025. 11. 31. (약 00개월)
「2025년도 시군구연고산업육성 협업프로젝트」 신성장 동력 확보 및 지방소멸 극복을 위한 광주 동구 AI헬스케어 스타트업 육성사업 기업지원과 관련하여 사업을 성실히 수행하고자 신청서 및 제반 서류를 제출합니다. 아울러, 동 신청서 상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2025년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 광주테크노파크원장 귀하 한국마이크로의료로봇연구원장 귀하

[서식2] 수행계획서

『2025년도 시군구연고산업육성 협업프로젝트』

광주 동구 AI헬스케어 스타트업 육성사업 기업지원과제 수행계획서

1. 사업 목표

1.1. 사업 목표

○ 지원 신청하는 주력사업(제품 또는 개발중인 제품 포함)의 개요

- 제품/서비스의 용도, 사양, 적용 기술, 성능 및 특징, 관련 현황 및 동향에 따른 차별화 포인트 등을 간략히 작성하시고 아래 표 안의 내용은 반드시 작성

- 지원 신청하는 제품의 이미지(실사)를 반드시 첨부(삽입)

구분

내용

신청 제품명

※ 마케팅지원의 경우 주력사업 및 제품분야 등 기재

위 제품 개발단계

※ 신청 제품(사업) 관련 현재 개발단계에 대해 ①~⑩ 중 ○표기

○

① 아이디어 개발  (ex. 헬스케어/질병진단 앱)

② 비즈니스모델 검증 (ex. 초기 질병 진단률 70% 달성)

③ 데이터 종류 식별 (ex. 정상/비정상 코호트, MRI, CT 등)

④ 데이터 수집ㆍ활용 (ex. 개인정보 동의, IRB, 임상데이터 등)

⑤ 서비스 모델 개발 (ex. 기술개발 및 시제품 제작 등)

⑥ 시험인증 (ex. HW/SW 기능 안전성 검증 등)

⑦ 임상 및 유효성 검증 (ex. 임상시험, 실증테스트 등)

⑧ 제품 인허가 (ex. 신의료기술인증(보험등재, 인허가 취득, 사용성 검증 등)

⑨ 제품 홍보 공급 (ex. 사업화/고도화, 수요기업 활용 응용)

⑩ 제품 고도화 (ex. 비즈니스모델 고도화 등)

위 제품 관련 지적재산권 및 인증 현황

※ 신청 제품(사업) 관련하여 ①, ② 중 해당란에 ○표기. ‘②보유중’에 ○표기한 경우 우측 표를 추가 작성

① 미보유 (확보 예정)

② 보유중

지재권현황 (건)	구분	인증	특허		실용신안		기타(상표 디자인, 규격 등)
			등록	출원*	등록	출원*
	국내
	해외

* 미등록 출원건으로서 출원상태를 유지하고 있는 건에 한하여 기재(권리소멸, 포기, 취하 건 제외)

구분	인증(기관)명	등록명(품목명)	등록번호	획득일
인증	KFDA
	FDA
	CE
	기타( )
특허명
기타

* 보유 지재권 및 인증 수가 여러개인 경우 병행하여 표기. 위 표는 예시적이며, 귀사의 작성 여건 및 표현 방식에 따라서 수정하여 제시 가능

* 연구자임상지원 분야의 경우 지원제품이 식약처 의료기기 제조 신고/승인/허가 받은 제품일 경우 우대사항임

○ 지원사업 목표

- 사업 목표 달성을 위한 국내외 시장, 기술, 정책, 경쟁제품 개발현황 등을 기술

- 사업 지원을 통한 실현가능한 목표를 제시

ㆍ 지원사업을 통한 귀 사의 궁극적 목표 달성 계획 등을 명확하게 작성

1.2. 지원 필요성

○ 신청 제품/서비스(00000)의 지원 필요성

- 시장 선점, 경쟁제품과의 차별적 우위 달성, 제품고도화를 통한 부가가치 창출, 국가/지역에의 기여 차원 등 지원 필요성 작성

2. 사업 내용

2.1. 기술경쟁력 및 사업추진 역량  (※ 「2.1. 기술경쟁력 및 사업추진 역량」은 공통적인 사항으로서 반드시 작성 요망)

○ 지원 신청하는 보유제품 또는 개발중인 제품에 대한 기술경쟁력 및 동 지원사업 추진을 위한 귀사의 사업추진 역량 관점에서 내부 자원(인프라, 인력, 기술 등) 동원(활용)계획 등을 기술

- 필요시 신청 제품 관련 임상, 지식재산권, 인허가 취득 등 현황 및 취득 계획 등을 포함하여 작성

2.2. 분야별 지원프로그램  (※ 아래 분야 중 해당되는 분야만 목차 순서대로 작성하고, 해당없는 신청분야는 필히 삭제요망)

	공동 기술개발(R&D) 기획 지원
○ 목표하는 결과물 도출을 위해 귀 사와 지원기관의 협력을 통한 지원받고자 하는 내용ㆍ수행방법ㆍ절차ㆍ추진체계 등을 작성

	제품·서비스 실증지원
○ 목표하는 결과물 도출을 위해 귀 사와 지원기관, 공급기업의 협력을 통한 지원받고자 하는 내용ㆍ수행방법ㆍ절차ㆍ추진체계 등을 작성 ○ 지원 단계별로 개발 타임테이블에 따른 로드맵을 기술하고, 사업기간 내 목표 달성 가능성 등에 대해 언급, 지원프로그램을 통한 사업화 방향(활용방안 등) 등을 기술 ○ 실증보완제작지원 받고자 하는 제품에 대한 보완 방향, 인증 등을 위한 제품보완제작 방향 등을 기술 ○ 소요되는 비용과 관련한 세부 사항에 대해 기술

	투자유치 IR 지원
○ 목표하는 결과물 도출을 위해 귀 사와 지원기관의 협력을 통한 지원받고자 하는 내용ㆍ수행방법ㆍ절차ㆍ추진체계 등을 작성

3. 추진 일정 (예상 소요기간(월 단위))

신청분야	세부 추진 내용	2025년
		5월	6월	7월	8월	9월	10월
ex)비즈니스 모델수립지원	세부내용 기재
ex)제품서비스 실증지원

4. 향후계획 및 기대효과

4.1. 사업화 등 향후계획

○ 지원제품(지원에 따른)의 사업화 및 마케팅 계획 등을 서술하고 활용방안을 구체적으로 작성

- 유통, 가격, 홍보 전략 등 방향성을 제시하고 이를 통한 사업화 등의 계획을 단계별로 작성

4.2 기대효과

○ 동 사업 지원을 통해 얻을 수 있는 내용, 얻고자 하는 기대성과 등을 작성

- 아래. 5. 고용 및 매출 등 계획에서 기술하는 정량적 목표에 대해 신규 시장 창출, 매출 증대, 고용창출 관점에서 귀 사가 목표로 하는 현실적인 기대성과 기술(00납품, 00수출 등)

5. 고용 및 매출 등 계획

5.1 기업 일반 현황

해당연도	고용인원 (명)	매 출 액 (백만원)	수 출 액 (백만원)	영업이익 (백만원)	부채비율 (%)	R&D투자액 (백만원)
2022
2023
2024
기업부설연구소 또는 연구개발전담부서명 *산업기술진흥협회 등록기준			無 ( ), 有 (부서명: , 전담인원: 명)

5.2 신규 채용 계획 (전년도 신규채용 현황 및 금년도 계획을 작성)

구 분	2024년(명)	2025년(명)
연구개발인력
마케팅인력
생산인력
기 타
계

5.3 매출 계획 (전년도 매출액 현황 및 금년도 계획을 작성)

구 분		2024년	2025년
단위(천원)	내수
	수출
주요판매처(국내/해외)
주요제품명

5.4 기타 (고용 및 매출을 제외한 기타 경제적, 기술적 목표성과 기재)

6.  유사사업 수혜경험 : 해당없는 경우 ‘해당없음’으로 표기

No	프로그램명	과 제 명	시작일자	총사업비 (백만원)	비 고
	시행부처/기관		종료일자

7.  사업비 활용계획 : 해당없는 경우 ‘해당없음’으로 표기

7.1. 사업비 구성현황

지원프로그램	총 사업비(VAT 포함)	지원금	기업부담금
제품 ·서비스실증지원
합계	0	0	0

7.2. 지원프로그램별 사업비 사용계획(제품서비스 실증지원 신청 시 작성)

구 분	내 용	사업비(천원)		구성비
		현금	현물
연구활동비
합 계(총 사업비 기준, VAT 포함)

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 지원프로그램별 사업비 세부내용 작성 ※ 소요금액 산정근거 제시 (세부내역 및 견적서 등)

[서식 3] 참여의사 및 개인(기업)정보 자료제공/이용 동의 확약서

참여의사 및 개인(기업)정보 자료제공/이용 동의서

「2025년도 시군구연고산업육성 협업프로젝트」 신성장 동력 확보 및 지방소멸 극복을 위한 광주 동구 AI헬스케어 스타트업 육성사업 기업지원 신청을 위해 제출한 지원신청서의 사업내용 및 상호 신뢰를 통한 과제수행에 동의하며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 관련법령 및 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여할 것을 확약합니다.

아울러, 아래와 같이 채무불이행 등 신용조회 및 과제관리를 위한 개인(기업)정보 활용 및 자료제공에 성실히 임할 것을 동의 및 확약합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정·중간·최종평가 및 관리, 협약 및 협약 후 사업운영, 사업비 사용 및 관리, 사후관리 등

2. 수집·이용하는 개인정보의 항목

성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일, 기업명, 업태·종목, 주생산품, 법인등록번호, 사업자등록번호, 매출액, 수출액, 종업원수, 소재지 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 협약종료 후 5년까지

4. 자료제공

가. 동 사업 수행 후 매출 및 신규고용 등 지원성과에 대해서 협약기간을 포함하여 협약종료일로부터 향후 5년간 자료 제공

나. 중소벤처기업부, 중소기업기술정보진흥원, 광주광역시, 광주광역시 동구, 광주테크노파크, 한국마이크로의료로봇연구원이 동 사업 지원을 통한 성과 분석․관리․활용 등을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 제공.

상기 개인정보의 수집 및 자료제공에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음을 확인합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2025년       월      일

신청기업명 :

대  표  자 :              (직인)

광주테크노파크원장 귀하

한국마이크로의료로봇연구원장 귀하

[서식 4] 신청자격 확인서

「2025년도 시군구연고산업육성 협업프로젝트」광주 동구 AI헬스케어 스타트업 육성사업 기업지원 신청자격 확인서

확인내용

해당

비해당

□ 지원대상 여부

▸

□ 의무사항 불이행 여부

▸수혜기업, 공급기업, 총괄책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는 경우

□ 참여제한 여부

▸수혜기업, 공급기업, 수혜기업의 장, 공급기업의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인 경우

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▸기업의 부도(휴, 폐업 중인 기업 포함)

▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우

※ 단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업 자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다.

▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우

※ 단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업 자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다.

▸파산ㆍ회생절차ㆍ개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우

※ 단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외

▸최근결산기준 자본전액잠식

▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우

□ 기타(정부/지자체 지원사업 수행여부)

▸신청된 사업화 계획이 기 사업화 상품이거나, 기 지원된 과제와 유사·중복의 경우

위의 과제수행을 위해 신청자격 확인서를 제출하며, 허위로 작성, 제출한 경우 지원취소 및 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다.

2025년       월      일

	신청기업명 :
	대 표 자 :	(서명)

광주테크노파크원장 귀하

한국마이크로의료로봇연구원장 귀하

[서식 5] 사업참여 및 중복지원금지 확약서

사업참여 및 중복지원금지 확약서
사 업 명	2025년도 시군구연고산업육성 협업프로젝트 광주 동구 AI헬스케어 스타트업 육성사업(기업지원)
과 제 명
기업현황	기업명		대표자명
	사업자등록번호		업체형태	□ 법인 □ 개인
총괄책임자	성 명		전화번호
	부서명		E-mail
○ 에너지 특화기업 사업화 지원신청을 위하여 제출한 계획서의 과제내용에 동의하고, 본 과제가 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정을 준수하면서 과제를 성실히 수행할 것을 확약하며, 본 기업은 공고문의 참여제한 대상에 해당이 없음을 확인하며, 허위 사실 발견 시 지원금 환수 및 관련 지침에 의거하여 사업 참여에 제한을 받는 것에 이의를 제기하지 않는 것에 대하여 동의합니다. ○ 본 과제가 지원대상으로 선정되는 경우 타 정부지원사업과 중복지원 받지 않겠으며, 협약 후에도 중복지원 및 제출 서류의 기재 내용이 허위로 밝혀질 경우 본 사업의 지원대상 선정취소 등의 제재조치를 수용함은 물론 기 수령금을 즉시 반환할 것을 확약합니다. 붙임. 정부사업 수혜이력 및 중복지원 검토 확인서 2025년 월 일 (기업명) (대표이사) (인) 광주테크노파크원장 귀하 한국마이크로의료로봇연구원장 귀하

[서식 6] 정부사업 수혜이력 및 중복지원 검토 확인서

정부사업 수혜이력 및 중복지원 검토 확인서

No	사 업 명	과 제 명	지원기관	지원제품	사업기간	정부지원금(원)
1
2
3
4
5

※ 최근 3년 이내, 기업지원 수혜이력과 정부(지자체), 공공기관, 테크노파크, 녹색에너지연구원, 에너지밸리기업개발원, 에너지밸리산학융합원 등으로부터 선정되어 유사한 내용으로 자금을 지원받은 기록 모두 기입

※ 지원 받은 내용이 없을 시, “해당사항 없음”으로 기입하여 제출

※ 사업을 수행하였음에도 불구하고, 허위사항이 발견될 경우 선정취소 및 보조금 환수 조치

[서식 7] 이전 의향서

이전 의향서

광주테크노파크 귀중

당 사는 광주테크노파크/한국마이크로의료로봇연구원가(이) 주관하는 “2025년도 시군구연고산업육성 협업프로젝트” 사업 기간 중(~2026.10월 이내) 광주광역시 동구로 본사 또는 주된 사무소(연구소, 공장 등)를 이전 또는 설립할 의향이 있기에 본 의향서를 제출합니다.

2025년    월    일

기업명 :

주  소 :

대표자 :            (인)

광주테크노파크원장 귀하

한국마이크로의료로봇연구원장 귀하

[서식 8] 수행기관 현금·현물출자 확약서

수행기관 현금·현물출자 확약서

사 업 명

과제번호

과 제 명

주관기관

총괄책임자

총수행기간

당해연도 수행기간

총사업비(원)

(현금)

당해연도 사업비(원)

(현금)

□ 수행기관 출자내역	(단위 : 원)

출자 내역		출자금액
		현금
견품ㆍ시약 및 재 료	출 자 금 액
	주요출자내용
토 지 (건 물)	출 자 금 액
	주요출자내용
시 설 (기 자 재)	출 자 금 액
	주요출자내용
소 계

위 과제 관련하여 과제 수행기관이 부담하여야 하는 해당 연도 현금·현물부담금을 납부할 것을 확약하며, 이를 위반할 시에 지역산업육성사업 관련 법령 및 규정에 의거하여 협약 해약, 국비(지방비) 환수 등의 조치에 동의합니다.

년    월    일

수행기관명 :                       대 표 자 명 :                 (인)

광주테크노파크원장 귀하

한국마이크로의료로봇연구원장 귀하