【서식 제2호】

사업참여 및 중복지원금지 확약서 및 중복지원확인서

당사는 (재)부산테크노파크에서 실시하는 『2026년 고령친화산업 육성 지원사업』을 신청함에 있어 사업계획서의 목표 달성에 적극적으로 임하며, 아래의 사항에 충실할 것을 확약합니다.

―  아      래  ―

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 관련 법규 및 지침 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 관련 자료요청에 적극 협조하며, 성과분석 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 기 제출한 신청서 및 계획서의 내용을 변경하고자 할 경우 사업 관리 담당자와의 사전 협의한다.

5. 당사는 본 사업의 지원을 받는데 있어 타 기업지원기관으로부터 동일한 내용에 대한 중복지원금을 받지 않음을 확약하고, 향후 지원금 수령 사실이 밝혀질 경우 기수령금을 반환한다.

2026년   월   일

신청기업 :                 대표자 :               (인)

(재)부산테크노파크 원장 귀하

【붙임】정부사업 중복지원 검토 확인서

연번	사업명	지원분야	지원기관명	지원기간	지원금액 (단위:천원)
01	작성안내 (나) 참조		(재)부산테크노파크	2021. 05. ~ 2023. 11.	14,000
02
03
04
05

가. 작성범위 : 2021년 1월 1일이후 지원을 받았거나 접수마감일 현재 신청완료*한 사업

* 신청중인 사업은 지원기간, 지원금액 칸에“신청중”이라고 기입

나. 사업명 : 신청기업이 참여한 사업의 공고문에 표시된 사업명 입력

다. 지원분야 : 신청기업이 참여한 사업으로 지원받은 세부 분야 입력
예) 시제품제작, 제품고급화, 컨설팅, 전시회참가, 홍보물제작, 마케팅지원, 투자연계 등

※ 사업을 수행하였음에도 불구하고, 허위사항이 발견될 경우 선정취소 및 보조금 환수 조치

【서식 제3호】

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공동의서

당사는 (재)부산테크노파크에서 실시하는 『2026년 고령친화산업 육성 지원사업』의 수행과 관련하여 「개인정보 보호법」 제15조, 제1항 제1호에 의거하여 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 동의를 얻고자 합니다.

개인정보 수집·이용에 관한 사항

개인정보 수집·이용 기관	(재)부산테크노파크
개인정보 수집·이용 목적	지역기업 지원 경과, 지원사례 통계, 지원 내역, 우수사례 등을 포함한 기업지원 연감 제작
수집하고자 하는 개인정보의 항목	개인정보	기업명, 대표자 성명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 홈페이지, 설립연월일, 기업연혁, 업태·종목, 산업분류코드, 주요생산품목(사진), 대표전화, 실무담당자의 성명, 소속 및 직위, 휴대전화번호, 유선전화번호, 팩스번호, 이메일, 매출현황(내수, 수출), 재무현황, 규격·인증 획득현황, 산업재산권 등록현황, 기술(연구)인력 보유현황, 고용현황(종업원수), 부산테크노파크 지원사업 참여현황 등 기타 조사지 참조
개인정보 보유·이용 기간	본 동의서가 작성된 일로부터 제 1항의 사용목적이 종료되는 때까지
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	개인(기업)정보 수집.이용 및 제3자 제공 동의를 거부하실 수 있으나, 이 경우 부산테크노파크가 진행하는 기업지원 사업 및 수행과제 등 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 수집·이용 동의 여부	위 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

개인정보를 제공받는 자	정부기관 및 지방자치단체, 정부·지자체 출자출연기관, 기타 기업지원을 위하여 (재)부산테크노파크와 MOU를 체결한 기관, 기업연감 제작 관련 용역업체
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	지역산업 및 기업육성 성과분석·신규정책수립, 기업 연감 제작
제공하는 개인정보의 항목	기업명, 대표자 성명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 홈페이지, 설립연월일, 기업연혁, 업태·종목, 산업분류코드, 주요생산품목(사진), 대표전화, 실무담당자의 성명, 소속 및 직위, 휴대전화번호, 유선전화번호, 팩스번호, 이메일, 매출현황(내수, 수출), 재무현황, 규격·인증 획득현황, 산업재산권 등록현황, 기술(연구)인력 보유현황, 고용현황(종업원수), 부산테크노파크 지원사업 참여현황 등 기타 조사지 참조
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	본 동의서가 작성된 일로부터 제 1항의 사용목적이 종료되는 때까지
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	개인(기업)정보 수집.이용 및 제3자 제공 동의를 거부하실 수 있으나, 이 경우 부산테크노파크가 진행하는 기업지원 사업 및 수행과제 등 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공 동의 여부	위 목적으로 본인의 개인정보를 제3자에 제공하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

3. 개인정보 보유·이용기간 경과 후 조치

개인정보 보유·이용 기간 경과시 해당 개인정보는 지체없이 파기되며, 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공과 관련하여 그 목적을 달성한 경우 위 보유·이용기간 내라도 해당 정보가 파기될 수 있음을 알려드립니다.

4. 개인정보 제공자의 열람, 정정, 삭제 요구권

본 건 동의 후, 개인정보 제공자는 (재)부산테크노파크가 처리하는 본인의 개인정보에 관하여 본 동의서 제5항 기재 (재)부산테크노파크 의료산업기술지원센터 담당자를 통해 언제든지 열람, 정정 및 삭제를 요청할 수 있습니다. 다만, (재)부산테크노파크의 귀하에 대한 개인정보 보유·이용 기간 완료 전 개인정보 제공자가 (재)부산테크노파크에 개인정보의 ‘삭제’를 요청하여 삭제 절차가 완료되는 경우 개인정보 제공자가 (재)부산테크노파크로부터 받은 기업지원 및 수행과제 등에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

5. 개인정보 보호책임자 및 담당자

(재)부산테크노파크 의료산업기술지원센터는 개인정보를 보호하고 개인정보 관련한 불만을 처리하기 위하여 아래와 같이 개인정보 보호책임자 및 담당자를 지정하고 있습니다. 문의사항이 있을 경우 아래 담당자에게 연락주시기 바랍니다.

◎ 개인정보 보호책임자 : 전성철 ☎ 051-320-3567

◎ 개인정보 보호담당자 : 이정희 ☎ 051-320-3557

2026년    월    일

기 업 명 :
사업자등록번호 :
대표자 :	( 인)

【서식 제4호】

청렴서약서

당사는 (재)부산테크노파크에서 실시하는 『2026년 고령친화산업 육성 지원사업』과 관련하여 신청인(이하 “본인”)은 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

① 본인은 (재)부산테크노파크의 지원기업은 물론 누구에게도 사적인 이익을 위해 청탁하지 않을 것을 약속합니다.

② 본인은 어떠한 명목으로도 부산테크노파크, 지원기업에 대해 일체의 금품, 향응을 제공하지 않을 것을 약속합니다.

③ 본인은 위 사업의 신청 및 평가와 관련하여 부당하거나 불법적인 중개인을 이용하지 않을 것을 약속합니다.

④ 본인은 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행할 것을 약속합니다.

⑤ 본인은 부산테크노파크, 지원기업으로부터 금품‧향응 등의 부당한 요구가 있을 경우 이를 단호히 거절할 것을 약속합니다.

위 준수사항을 위반한 경우에는 향후 『2026년 고령친화산업 육성 지원사업』선정취소 및 지원금 환수 등의 어떠한 불이익 처분이있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2026년   월   일

소 속 :

직 위 :

성 명 :                (서명)

(재)부산테크노파크원장 귀하

【서식 제5호】

신청기업 자체 점검표
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는 경우
□ 참여제한 여부
▸주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인 경우
▸사업참여자가 협약 월기준으로 정부 및 기관 등의 과제수행참여율이 총 100%를 초과하는 경우
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 기업 (단, 기업신용평점 70점 이상이거나, 신용평가등급 'BBB'이상인 경우 및 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함)
▸최근결산기준 자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
▸개인회생․파산․면책권자인 경우
위의 과제수행을 위해 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 기업(기관)명 : (직인) 대표이사(기관장)명 : (인)

【서식 제6호】

민간부담금 출자 확약서

당사는 (재)부산테크노파크에서 실시하는 『2026년 고령친화산업 육성 지원사업』의 성공적 추진을 위해 아래와 같이 기업부담금으로 출자할 것을 확약합니다.

▢ 개    요

○ 과 제 명 :

○ 수행기업 :

○ 수행기간 :

○ 총사업비 :                             (기업부담금 :             )

▢ 기업부담금내역

지원프로그램	기업부담금액(원)	비율(%)	출자내용

2026년   월   일

수행기업명  :

대  표  자  :                (서명)

(재)부산테크노파크원장 귀하

【서식 제7호】

중소기업 ESG 자가진단 체크리스트
영역	관리지표	기본 체크리스트	(√)
			예	아니오
환경 (E)	환경경영 체계	· 조직 내 환경관련 업무를 담당하는 인력 또는 부서가 지정되어 있는가?
		· 전력/수자원 사용량, 탄소배출량 등 환경성과의 측정이 주기적·연속적으로 이루어지고 있는가?
		· ISO14001 등 외부 환경경영인증을 취득할 계획 및 필요성이 있는가?
	온실가스 배출	· 조직이 직접 발생시키거나 에너지 사용을 통해 간접적으로 발생시키는 온실가스 배출량을 측정 및 관리하고 있는가?
		· 온실가스 배출량 감축에 대한 계획 및 목표가 수립되어있는가?
	자원사용/ 폐기 및 재활용	· 조직의 수자원 사용량과 폐기물 배출량은 법적 요구 수준을 충족하고 있는가?
		· 폐수 및 폐기물 처리 방식은 적법한가?
		· 조직 내 수자원 사용량 절감 및 폐기물 감축/재활용 확대에 대한 계획이 수립되어 있는가?
	유해물질 배출/폐기	· 유해물질 배출량과 폐기 방식은 법적 요구 수준을 충족하고 있는가?
		· 유해물질 배출량 절감에 대한 계획 및 목표가 수립되어있는가?
	제품 탄소발자국	· 제품단위당 탄소배출량을 측정 및 관리할 수 있는가?
		· 저탄소 제품 제조 및 출시를 통한 경쟁력 확보가 가능한가?
	친환경기술 기회	· 조직은 친환경기술에 투자 및 개발하고 있는가?
		· 동종/경쟁사 대비 자사 제품이 우월한 친환경성을 보유하는가?
		· 현재 조직이 영위하고 있는 사업과 미래에 영위할 사업은 소비자의 친환경제품 선호 증대에 따라 더 많은 수익을 확보할 수 있는가?
사회 (S)	고용 관행	· 조직이 고용한 정규직 임직원들은 공정한 대우와 보상을 받고 있는가?
		· 조직이 고용한 계약직/임시직 직원들에 대해 적정한 근로 조건을 명시한 계약서를 작성하였는가?
		· 고용 과정에서 성별, 인종, 국적, 신체적 자유 등에 대해 차별이 없도록 관리하고 있는가?
		· 조직 내 근로자들의 결사의 자유가 보장되는가?
		· 조직의 근로자들은 적법한 수준의 근로시간 및 휴식시간을 준수하고 연장근로 현황이 관리되고 있는가?
	공급망포함 아동노동/강제노동	· 조직의 고용 관행 내 아동노동/강제노동을 금지하고 있는가?
		· 조직의 핵심 공급망 내에서 발생가능한 아동노동/강제노동 리스크는 없는가?
	차별 및 직장 내 괴롭힘 금지	· 근로자가 조직 내에서 발생하는 고충에 대해 논의할 수 있는 의사소통 채널이 존재하는가?
		· 조직문화 및 근무만족도에 대해 주기적으로 평가/측정할 수 있는 시스템이 존재하는가?
		· 조직 내 근로자에 대한 부당한 대우, 괴롭힘 또는 성희롱 등의 인권 침해 발생 시 이를 처리하는 적절한 프로세스가 마련되어 있는가?
	산업안전 및 보건	· 공정 및 사업장 내 위험작업을 식별하고 관리하며 위험작업에 대한 적절한 완화 조치를 이행하고 있는가?
		· 근로자에게 안전/보건 교육을 제공하고 있는가?
		· 근로자 재해율의 최근 3개년 추세는 어떠한가?
	지적재산 및 고객정보보호	· 조직 내 모든 지적 재산 및 주요 영업정보의 반출입이 적절한 보안관리시스템 하에서 행해지는가?
		· 근로자 대상 정보보안 교육을 실시하는가?
		· 인적, 물리적 보안리스크를 주기적으로 점검하는가?
		· 사내 정보보호 담당자가 지정되어있는가?
	제품안전 및 품질	· 제품/상품의 품질을 검수/평가하고 관리하는 프로세스가 공식화되어 있는가?
		· 지난 3년 간 제품 관련 품질 이슈 및 반품, 리콜 등의 발생 추세는 어떠한가?
		· 제품에 대한 고객 만족도 및 피드백을 체계적으로 관리하고 제품 개선에 반영하고 있는가?
지배 구조 (G)	투명경영 /ESG경영	· 경영상의 주요 현안에 대한 의사결정에 앞서 최고경영진이 조직 내 일부 또는 전체 구성원과 충분한 소통을 이행하는가?
		· 조직의 자금 관리 및 집행이 독립적인 부서/인력에서 투명하게 이루어지는가?
		· 조직의 손익계산서와 재무상태표가 적법한 형태로 주기적으로 작성되고 관련 법인세를 성실히 납부하는가?
		· 조직의 주요 ESG 리스크/기회에 대해 관리하고 고객사 요청시 관련 정보를 공개할 수 있는가?
	반부패 /준법경영	· 조직은 사업 운영상 준수해야 하는 경제/사회/환경 측면의 법규 동향을 모니터링하고 관련 리스크가 없도록 관리하고 있는가?
		· 윤리경영에 대한 임직원 행동강령/방침 등이 명문화되어있는가?
		· 고객사와 계약체결 시 발생가능한 리스크를 관리하고 입찰 단계부터 거래성사, 용역 종료시까지 법률 및 절차상의 공정성을 준수하고 있는가?
		· 임직원의 윤리규정 준수에 대해 주기적으로 점검하고 내부에서 발생가능한 부패/뇌물수수/자금세탁 등의 리스크를 관리하고 있는가?