[서식1] AX 수준진단 및 컨설팅 수요기업 신청서

『명지․녹산 스마트그린산단 AX 실증산단 구축 사업』 사업 신청서
□ 신청 프로그램 개요
사업유형	AX 수준진단 □ AX 컨설팅
사 업 명
수행기간	2026년 월 일 ~ 월 일
□ 신청 기업 정보
기 업 명				설 립 일
사업자등록번호				법인등록번호
대 표 자	성 명			사내전화
	E-mail			휴대전화
주 소	(우편번호) 주소
업 종				주생산품
공정분류	① 사출 ② 용접 ③ 단조 ④ 프레스 ⑤ 전조 ⑥ 압출 ⑦ 인발 ⑧ 정밀가공 ⑨ 주조 ⑩ 열처리 ⑪ 표면처리 ⑫ 조립 ⑬ 정밀화학 ⑭ 기타( )
기업 프로그램 운영 책임자
성 명				부서/직위
사내전화				E-mail
휴대전화
□ 신청 기업 현황
구 분	매 출 액		수 출 액		종업원수		신규고용
2023년	천원		천원		명		명
2024년	천원		천원		명		명
2025년	천원		천원		명		명
2026년(예상)	천원		천원		명		명

당사는 ‘명지․녹산 스마트그린산단 AX 실증산단 구축 사업’으로 지원되는 AX 수준진단 및 컨설팅 지원 프로그램을 성실히 수행하고자 프로그램 운영 신청서를 제출합니다.
2026. 00. 00.
기업명 :	○○○○○○○	대표자명 :	○○○	(직인)

[서식2-1] AX 수준진단 수요기업 신청서(상세)

AX 수준진단 신청서 (수요기업)
기본 정보	기업명		대표자명
	소재지
	업종		주생산품
AX 수준 진단 신청 세부 내용
사업 참여 개요	AX 도입 수준	□ AX 필요성인 인식 중이나 전략, 인력, 인프라 미비 □ 다발성 POC 등 일부 AX 기술 도입 시도 중 □ 영역별로 일부 솔루션이 가동, AI교육 추진 중 □ 전사적 시스템 반영, 통합 운영 중이며 데이터 기반 의사결정 가능 □ AX가 기업의 핵심전략에 결합, 비즈니스 모델 고도화 등 기업경쟁력 강화에 기여 중
	AX 적용 희망 분야 (중복 선택 가능)	□ 전사적 AX 추진 □ 경영지원 □ 생산 / 품질		□ 연구개발 □ 구매 / 마케팅 □ 기타 ( )
	AX 구현 필요 솔루션 (자유롭게 기술)	(우리 기업의 문제해결 등을 위해 도입을 희망하는 AX 솔루션을 자유롭게 적어주세요)
	AX 구현 필요 핵심공정 (자유롭게 기술)
	기존 진단 지원사업 참여 여부	(스마트공장 수준진단 등 기존 진단사업 참여 이력) * 기존 참여이력은 참고사항일 뿐, 신청제한 등 제약사항 등 없음
	추진 예산	□ 예산이 책정되어 있음 ( 백만원) □ 예산이 책정되어 있지 않음
AX 수준진단 관련 기타 요구사항		* 진단 시 고려사항 및 진단 시 바라는 점을 자유롭게 작성해 주세요.
첨부서류		회사소개서

[서식2-2] 개인정보 수집·이용 동의서(부산TP/AX수준진단)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

재단법인 부산테크노파크는 AX 수준진단 및 컨설팅지원과 관련하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제24조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 주민번호, 소속, 주소, 직위, 주소, 연락처, 계좌정보(수당 입금용)	평가 절차 진행 소속 확인, 수당지급	공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 [별표1] 따라 심사 종료후 5년까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 위원회를 개최 할 수 없어 심사 등에 참여하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역  ※민감정보 또는 고유식별정보의 경우 별도 동의

항목	수집목적	보유기간
주민번호	평가 절차 진행 소속 확인, 수당지급	공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 [별표1] 따라 심사 종료 후 5년까지

※ 위의 고유식별번호 수집‧이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 고유식별정보는 소득세법 제21조(기타소득) 연말정산자료에 필요한 내용으로 동의를 거부할 경우 수당 등을 지급 할 수 없어 위원회 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
국세청, 법인대리 회계사무소 국가·지자체	원천징수 이행상황 신고 국가·지자체 감사	성명, 주민번호, 소속, 주소, 직위, 주소, 연락처, 계좌정보(수당 입금용)	공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 [별표1] 따라 심사 종료 후 5년까지

※ 위의 개인정보 3자 제공내역에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 귀하의 개인정보는 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만, 소득세법 시행령 제185조(원천징수세액의 납부) 및 공공감사에 관한 법률에 의거 제한적으로 제공하는 내용으로 동의를 거부할 경우 심사 등에 참여하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2026년     월     일

성 명 :             (서명 또는 날인)              재단법인 부산테크노파크 원장 귀하