[서식1]                                                       [접수 :           ]

『2026년 충북소상공인지원센터 노후점포 환경개선 지원』

지 원  신 청 서

1. 신청업체 정보
신청업체명			사업자등록번호
대표자명			사업장전화번호
사업장주소			휴대폰번호 ★문자 통지
사업개시일 ★사업자등록증 기준	년 월 일		법인등록번호 ★법인의 경우 작성
주민등록번호			상시근로자수 ★대표자 포함	명
가점 사항	□ 성장촉진지역	□ 사회적 취약계층			□ 다자녀가구

2. 신청 지원분야 및 지원금액
지원분야		시공업체명	공급가액	부가세	총소요비용 (공급가 + 부가세)
택	□ 옥외간판
	□ 인테리어
	□ CCTV
	□ 스마트상점기술
신청금액				공급가액의 90% (최대 500만원)

[사업 참여 확인서 – 부당한 방법으로 사업 지원하는 사항에 대한 제재조치 안내]

1. 신청자 본인은 시공업체와 부당한 이익을 취하지 않음을 확약합니다.

- 자부담금(부가세 포함) 경감 또는 시공사 대납, 서류 대필 및 수수료 요구, 과대견적, 제3자 부당개입, 신청업체 휴·폐업, 사업장 양도, 부실시공, 관련서류 위·변조, 선정일 이전 과제시행, 타기관 동일과제 지원 등

2. 위 사항을 위반하여 유사과제 수혜 및 부당한 이익을 취한 사실이 발각되는 경우 해당 사업 지원취소, 형사고발 등 제재조치를 받는 것에 동의합니다.

3. 본인은 재단법인 충청북도기업진흥원에서 시행하는 2026년 소상공인 노후점포 환경개선 지원에 참여하여 사업종료일로부터 1년 이상 사업체를 유지할 것을 확약하며, 이를 이행하지 않을 경우, 선정취소 및 사업비 반납, 정부지원사업 참여 제한 등의 불이익을 감수하는 것에 동의합니다.

신청자 본인은 위 안내 사항 및 공고문 내용을 직접 확인하였으며,

공고문 미확인으로 인한 책임은 모두 신청인 본인에게 있음을 확인하고 신청서를 제출합니다.

2026년     월     일

신청인(대표자) :                (서명, 인)

(재)충청북도기업진흥원장 귀중

[서식2-1]

『2026년 충북소상공인지원센터 노후점포 환경개선 지원』

추 진 계 획 서

1. 추진계획	※심사평가 자료이므로 구체적으로 작성 요망
구 분	주 요 내 용
사업소개
지원 필요성
점포환경 개선계획
기타사항
2. 사업장 사진 (현재 사업장 내·외부 사진)
구분	사업장 사진
점포 내부사진
점포 외부사진

[서식2-2]

『2026년 충북소상공인지원센터 노후점포 환경개선 지원』

추 진 계 획 서

3. 점포환경 개선할 부분(최소 사진 2장 이상)
사진설명	점포환경 개선할 부분 사진
개선할 내용 설명 (ex. 간판 교체,)	사진첨부
개선할 내용 설명 (ex. 간판 교체,)	사진첨부

[서식3]

『2026년 충북소상공인지원센터 노후점포 환경개선 지원』

개인정보 등 수집⋅이용에 관한 동의서

◈  귀하와 관련하여 충북기업진흥원이 귀하의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제18조 제2항 제1호, 제3항에 따라 귀하의 동의를 얻어야 합니다. 이에 귀하는 아래의 내용과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 대해 자세히 읽어보신 후, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

▣ 수집 ․ 이용 목적

① 충북기업진흥원 민원처리, 지원사업, 의견수렴, 업무홍보 등의 서비스 제공

② 중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 사업 참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집ㆍ조회 및 활용 등을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집․관리

▣ 개인정보의 수집항목

① (개인정보) 성명, 성별, 생년월일, 사업장주소, 주민등록번호, 전화번호, 제출자료 등

② (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보 등

③ (과세정보 및 행정정보) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창ㆍ휴ㆍ폐업일, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

▣ 보유 및 이용기간

※ 충북기업진흥원에서 수행하는 지원사업에 신청(상담)하는 동시에 개인정보등을 취득하며, 제공된 목적달성 후에는 충북기업진흥원 및 충청북도, 회계법인 등 효율적인 운영을 위해 필요한 범위내에서만 보유ㆍ이용

※ 기업정보는 신청 및 지원기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여이후 10년간. (참고)보유정보가 없을 경우 수집하지 않음.

☞중소기업 지원사업 통합관리시스템에 대한 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 개인정보 수집·동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 지원사업 신청이 제한됩니다.

개인정보 수집․이용에 동의 여부	□동의함 □동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

▣ 개인정보처리 위탁

- 충북기업진흥원에서는 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있으며, 이때에는 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용할 수 있으며, 개인정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있음.

▣ 개인정보 제3자 제공

- 지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사 등)이 필요한 경우에 한하여 충청북도 및 충북기업진흥원의 사업을 수행하는 업체 등에게 개인정보를 제공하여 활용할 수 있음.

※ 개인정보 제공에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 지원사업 신청이 제한됩니다.

개인정보 제3자 제공에 동의 여부	□동의함 □동의하지 않음

2026년    월    일

동 의 자(대 표 자)  :                  (서명)

재단법인 충청북도기업진흥원장  귀중

[서식4]

『2026년 충북소상공인지원센터 노후점포 환경개선 지원』 지 원 금 신 청 서
신청자	업 체 명				대 표 자
사업내용	□ 개 선 분 야 : □ 개선 완료일 : 2026. . .
소요비용	총 금액		공급가액	부가가치세액		지원 신청금액 (공급가액90%)
	원		원	원		원
위와 같이 2026년 노후점포 환경개선 지원사업을 완료하고 지원금을 신청합니다. 2026. . . 대 표 자 : (서명또는인) 재단법인 충청북도기업진흥원장 귀중
<첨부서류> 1. 완료보고서 1부 2. 계좌이체확인증 1부 3. 공급업체 통장사본 1부 4. 전자세금계산서 1부 5. 소상공인(대표자) 통장사본 1부 6. 계약서 1부(해당 시) 7. 옥외광고물등 표시신고증명서 1부(해당 시)

[서식5]

『2026년 충북소상공인지원센터 노후점포 환경개선 지원』

완 료 보 고 서

* 시공 전·후 사진 각 3장 이상

1. 시공 전
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2. 시공 후
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