2025년 메디컬ICT융합센터 컨설팅 지원 신청서

기본 정보
기업·기관명			대표자명
사업자등록번호			법인등록번호
주소(본사)	(우 00000)
담당자			유선전화
휴대전화			이메일
기업·기관 현황
설립연도			상시 근로자 수
전년도 매출액(원)			전년도 수출액($)
주요 사업(진료) 분야
보유 기술·제품(서비스)
최근 3년 주요 실적
컨설팅 신청 내용
컨설팅 분야	경영전략·사업화		기술개발·R&D		의료기기 인허가·품질
	디지털헬스 기술		임상·의료 협력		투자 및 재무
	지식재산권		글로벌 진출		전문 서비스 영역
	기타 융합 분야 (					)
컨설팅 필요배경 및 주요내용	컨설팅 필요 배경과 주요 내용, 애로사항 등을 구체적으로 기술해 주시기 바랍니다. ※ 분량이 많을 경우 페이지를 추가하여 작성해 주시기 바랍니다.
희망 컨설턴트 전문분야
희망 컨설팅 방식	대면 비대면(온라인) 혼합
구체적 요청사항
보유시설 및 협력의향
보유 시설 현황
공동연구·임상·실증 참여의향	있음 없음

개인정보 수집･이용･제공에 대한 동의서

1. 부산광역시와 부산경제진흥원(메디컬ICT융합센터)에서 추진하는 컨설팅 사업과 관련하여 ｢개인정보 보호법｣ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 개인(기업)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

2. 개인정보의 수집·이용에 관한사항

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유·이용기간
회사명, 대표자명, 사업자등록번호 등 기업·기관 정보 및 성명, 연락처, 이메일 등 개인 정보	개인 또는 개인(법인) 사업자 확인 및 컨설팅 지원사업 운영･관리･홍보, 실적·성과 평가 등에 활용	신청 시점 ~ 지원 종료 시점으로부터 만 5년

3. 개인정보의 제공에 관한사항

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유·이용기간
회사명, 대표자명, 사업자등록번호 등 기업·기관 정보 및 성명, 연락처, 이메일 등 개인 정보	개인 또는 개인(법인) 사업자 확인 및 컨설팅 지원사업 운영･관리･홍보, 실적·성과 평가 등에 활용	신청 시점 ~ 지원 종료 시점으로부터 만 5년

제공받는 자 : 부산광역시 및 부산경제진흥원, 실적․성과 평가 관련 유관 기관․단체
제공 목적 : ｢부산광역시 보건의료산업 육성 및 지원에 관한 조례」제7조 근거, 실적･성과 평가,
관리 등에 활용

4. 컨설팅 지원 기업․기관으로 지원하기 위해서는 개인정보가 필요하며, 부산광역시와 부산경제진흥원은 제공받는 개인정보를 개인정보 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 그 목적 외의 용도로 사용하지 않습니다. 귀하는 개인정보의 수집･이용･제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며, 만약 동의하지 않을 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

5. 귀하는 위 1~4의 내용에 따라 컨설팅 전문가로 신청하기 위해 개인정보를 제공할 것을 동의합니까?

동의합니다.                동의하지 않습니다.

당사는「2025년 메디컬ICT융합센터 컨설팅 지원」을 위해 본 신청서를 제출하며, 기재한 내용이 사실과 다를 경우 선정 및 지원이 취소될 수 있음을 확인하고 이에 동의합니다.

2025년  8월  00일

주식회사 ㅇㅇ

대표자 성명

홍 길 동

(인)

부산경제진흥원장

귀하