[제1호 서식]

2026년 『G-Bio Growth Lab』 경기 바이오스타트업

기술검증·사업화지원 참여신청서

Ⅰ. 신청기업 개요

기 업 명						설립연월일
사업자등록번호						법인등록번호
대표전화						홈페이지
주소	본점
	지점	※ 해당없는 경우, ‘해당없음’으로 작성
	연구소	※ 해당없는 경우, ‘해당없음’으로 작성
	공장	※ 해당없는 경우, ‘해당없음’으로 작성
이전 예정기업 정보 (관내 이전이 필요한 기업만 작성)		설립형태		□ 본사 □ 지사 □ 연구소 □ 공장
		등록형태		□ 신규설립				□ 이전
		이전예정지역		※ 기초자치단체 단위까지 기재 예: 경기도 00구, 00군
기업관련 인증현황 (중복표기 가능) ※ 사업 선정 시, 인증서 제출 필수		□ 중소기업 □ 녹색인증 □ 신기술(NET) 인증 □ 신제품(NEP) 인증			□ 수출유망중소기업 지정 □ 글로벌 강소기업 □ 소부장 강소기업						□ 벤처기업 □ 이노비즈 / 메인비즈 □ 기업부설 연구소 인증서 □ 예비/사회적기업
주 사업분야 (중복표기 가능)		□ 제약			□ 헬스케어						□ 의료기기
		□ 뷰티			□ 기타( )
세부분야 (중복표기 가능)		□ 뷰티 소재/원료 (필러, 피부제형 신기술, 원료 등)			□ 뷰티 (디바이스)						□ 의약품/항체/세포치료제 등
		□ AI(타겟/신약탐색)			□ 오가노이드						□ DDS
		□ 진단기기			□ 시니어케어/의료기기						□ 건기식
		□ 기타 ( _
특허보유현황		특허 등록건수		건			기술발표 실적						건
매 출 액		2025년			2024년							2023년
		원			원							원
고용현황 (대표자 제외)		구분			총 근로자 수				정규직 수					비정규직 수
		2026년 현재 (신청일 기준)			명				명					명
		2025년 12월 31일 기준			명				명					명
투자유치현황 (투자검토를 위해 작성요청)		집행상황 (의향/확약/집행)			투자계약일 (예정일)				투자기관명					투자금액(백만원)
투자유치계획 (현재 투자진행중인 라운드정보 입력)		투자 진행여부	예정/진행중						투자단계
		목표 유치금액	총 액 : (억) 확보금액 : (억) *확보금액은 확약계약/납입만 작성						투자라운드 종료희망시점

Ⅱ. 세부 프로그램 신청개요

희망 프로그램 (중복표기 가능)		■ 액셀러레이팅(필수)	□ 오픈이노베이션			□ 투자유치			□ 글로벌 진출지원
기술협업 희망분야 (중복표기 가능)		□ 제약		□ 헬스케어				□ 의료기기
		□ 화장품		□ 기타( )
기술협업 희망기업 (중복표기 가능, 단, 중복희망시 기업별 협업신청서 작성필요)		□ 동구바이오제약		□ 동아제약				□ 셀트리온
		□ 신신제약		□ LG생활건강				□ 휴온스
대표자 정보	이름				휴대전화
					이메일
사업 책임자	이름				휴대전화
	소속 (직위)				이메일

본 신청서에 기재된 내용과 제출 자료는 모두 사실이며 「2026년 G-Bio Growth Lab 경기 바이오스타트업 기술검증·사업화지원」 공모 요강에 수록된 내용을 인지하고 동의하며 준수할 것을 약속합니다.
	2026년 월 일 기 업 명 : 대 표 : (인)
(재)경기도경제과학진흥원장 귀하

Ⅲ. 기술협업 신청서 및 기업솔루션 소개서
*다수의 기업과 기술협업을 희망하는 경우, 기업별로 Ⅲ. 기술협업 신청서 페이지를 복사하여 추가 작성

기술협업 희망기업		(예) 셀트리온
지원분야		□ 제약			□ 헬스케어			□ 의료기기
		□ 화장품			□ 기타
제안희망 보유기술		협업희망 파트너사의 수요기술을 보고 협업 가능한 보유기술을 작성 문제해결형 기술과 자율제안형 기술을 각각 별도로 제안하고 싶을 시 기술협업 신청서 추가하여 작성가능
지원동기 및 협업목표		※ 헙업희망 파트너사와 오픈이노베이션을 통해 함께 달성하고자 하는 구체적인 목표, 지원동기를 작성요청 (기술검토, 시장성 검토, 공동상업화, R&D, 라이센스 인아웃, 전략적 파트너십 체결, 전략적 투자유치 등)
협업 제안사항		※ 협업제안사항 및 협업추진 계획 및 방법 등에 대해서 작성요청 ※ 중복지원/제안을 하는 경우, 기술협업희망기업의 기업명 작성에 유의하시기 바랍니다.
기업의 기술/제품 소개 ※ Non-Confidential 수준으로 핵심만 작성요청
시장성	타깃 고객 (환자)
	보유기술 및 제품의 특장점
	시장수요 (Unmet Needs)
	경쟁사
제품성	핵심기술 작동원리 (MoA)	※ 협력희망하는 제품에 대한 핵심기술 작성요청
	개발 단계 (의료기기의 경우, 유사한 단계를 작성)	□ 표적 발굴 및 검증					□ 약물 발굴 및 최적화
		□ 세포주 및 생산공정 개발					□ 제형 개발
		□ 약물 분석					□ 효능/독성/PK평가
		□ GLP독성평가					□ 임상 1상
		□ 임상 2상 이상
	특허 보유	※ 본 항목은 제안과 관련한 핵심기술위주로 세부내용은 최대 4개까지 작성요청 (제안기술에 따른 IP현황을 보고자 하는 것으로, 연관이 낮은 특허 내용은 작성하지 않아도 괜찮습니다.)
		특허명		출원자			특허 출원일/출원번호		특허 등록일/등록번호
	인증 현황	국가	추진 단계 (진행중/완료)	추진내용 (인증내용)					획득 시점
※ 다수의 기술협업을 희망하는 경우, 문제(과제)별로 Ⅲ. 기술협업 신청서 복사하여 추가로 작성 ※ 기술협업 신청서(Ⅰ~Ⅲ)는 제안당 최대 5p 이내로 작성요청 ※ 오픈이노베이션 협력지원 가능성 검토는 기업에서 작성하신 기술협업 신청서를 기반으로 서류, 면접심사에서 검토예정 ※ 예시: 셀트리온, 신신제약을 대상으로 제안 시 각 1건의 기술협업 신청서 제출 필요
						2026년 월 일 기 업 명 : 대 표 : (인)

[제2호 서식]

개인(신용)정보 수집‧이용 제공 동의서

경기도경제과학진흥원 G-Bio Growth Lab 경기 바이오스타트업 기술검증·사업화지원 참여와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

- 경기도경제과학진흥원 G-Bio Growth Lab 경기 바이오스타트업 기술검증·사업화지원 (이하 본 지원사업) 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

필수항목	성명, 생년월일, 기업명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보
선택항목	법인등록번호, 학력, 경력사항, 수상이력 등

□ 보유ㆍ이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 사업참여 종료 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유ㆍ이용되며 기간은 3년입니다(「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령).

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 본 지원사업의 운영을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- 경기도경제과학진흥원, 경기도 시·군 지자체, 사업수행기관, 프로그램 추진에 필요한 전문인력 등

□ 제공받는 자의 이용 목적

- 경기도경제과학진흥원 육성사업 관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유ㆍ이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 졸업ㆍ퇴거 후 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

20     년     월     일

동의자  성명 :                (서명 또는 인)

[제3호 서식]

기업의 법 위반 사실 확인을 위한

개인정보 수집‧이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
법 위반 사실 확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도경제과학진흥원

3. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체) 명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업 소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자 성명, 대표자 생년월일, 법 위반 사실 확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법 위반 사실 확인
개인정보 보유 및 이용 기간	개인정보의 보유 및 이용 기간은 당해 연도 사업 종료 시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업 경영활동 중 발생된 법 위반 사실 확인
제공항목	기업(단체) 명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자 성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기 환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세 기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타 사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원 귀하

[제4호 서식]

기업의 법 위반 사실 확인을 위한

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 법 위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세 기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법 위반 사실 확인) 법 위반 기업 지원 제한 기준 고시 관련 법률 위반 사실이 없음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업 공모 일 기준 2년 이내 법 위반 사실이 없으며 사업자 선정 후 법 위반 사실이 확인될 경우 사업 선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법 위반 사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업 취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원 사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원 귀하

[제5호 서식]

평가기준 및 결과 수락 확약서

(재)경기도경제과학진흥원에서 주관하는 『2026년 G-Bio Growth Lab 경기 바이오스타트업 기술검증·사업화지원』에 신청한 본인은 귀 진흥원에 공정한 심사와 객관적인 내부 선정절차에 의한 지원기업 선정평가 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 사업 추진상의 제반 사항에 적극 협조할 것을 확인합니다

20  .    .    .

기 업 명 :
대표자명 :		(서명)

(재)경기도경제과학진흥원장  귀하

[제6호 서식]

경기 권역 내 주소지 이전 확약서

1. 기업정보

회사명
사업자등록번호
현주소 (본점)
대표자 이름	(인 또는 서명)

당사는 협약일로부터 1개월 이내에 사업장을 다음과 같이 이전 또는 신규등록 할 것을 확약합니다.

2. 이전/신규등록 정보

종류	□ 본사 □ 지점 □ 연구소 □ 공장
등록 형태	□ 신규설립 □ 이전
이전예정지역	※ 기초자치단체 단위까지 기재 예: 경기도 00구, 00군

20  년    월    일

기 업 명 :

대    표 :                   (인)