■ 2026년 제조로봇ㆍAI 융합 실증 지원 [서식 제3호]
개인/기업 정보 수집·이용·제공·조회 동의서
개인/기업 정보의 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	제조로봇ㆍAI 융합 실증 지원과 관련한 신청, 상담, 심사·평가, 연계지원, 성과조사 및 지원효과 분석, 중소기업 지원사업의 효율화(만족도 조사)
수집·이용 정보	개인(대표자,실무담당자) 식별정보(성명, 생년월일, 성별 등 고유식별정보, 전화번호, 전자우편주소, 개인전화번호 등), 기업식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 본점․영업소․공장 등의 소재지, 설립연월일, 연락처, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 기업 신용능력정보(기업현황, 대표자 및 경영진 현황, 재무상황, 자본금, 국세 등 체납정보 등), 기업에 대한 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등, 정부 지원사업 참여 이력(참여기간, 지원금액, 지원내용, 사업화 성과 등), 기업의 인증‧확인정보(신청일, 획득일, 유효기간 등), 기타 기업 제반 사항(주생산품, 업종, KSIC 분류코드 등)
보유·이용 기간	동의일로부터 5년(기업정보는 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간)까지, 단 기업 및 개인정보의 확인, 통계관리, 민원처리, 법령상의 이행상황 등을 위하여 보유 및 이용기간 연장 가능
동의 거부 및 동의 거부 시 불이익	본인은 동의를 거부할 수 있으나 동의하지 않으실 경우, 본 지원사업과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.
2. 개인/기업(신용)정보의 제3자 제공에 관한 사항
제공 대상 기관	정부, 지방자치단체, 그 밖의 대통령령으로 정하는 공공단체 및 중소기업 지원기관 단체
제공 목적	정부, 지자체 중소기업지원사업 안내, 지방자치단체 및 유관기관의 지원사업 간 연계지원, 사업 통계관리, 사업 간 지원 중복여부 검토, 민원처리, 기타 사업 운영 시 활용 필요사항 등
제공 정보	위 1.개인/기업 정보의 수집이용에 관한 사항에서의 수집·이용 정보
제공받는 기관의 정보 보유·이용 기간	동의일로부터 5년(기업정보는 사업신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간)까지, 단 기업 및 개인정보의 확인, 통계관리, 민원처리, 법령상의 이행상황 등을 위하여 보유 및 이용기간 연장 가능 * 제공된 목적달성 후에는 필요한 범위 내에서만 보유·이용
동의 거부 및 동의 거부 시 불이익	본인은 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부한 경우에는 해당 지원사업과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능하며 정부, 지방자치단체 및 유관기관 등의 연계지원 정보 미제공 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.
개인/기업 정보 제공 동의 여부	경기테크노파크가 본인을 대리하여 정부, 지방자치단체, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 및 유관기관에 제공하는 것과, 제공된 정보를 정부, 지방자체단체와 유관기관이 제공 대상기관에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에 대한 동의는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.
위와 같이 개인/기업 정보를 수집 및 이용, 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.				예 ( )		아니오( )
년 월 일
기업명		대표			(서명 또는 인)
(재)경기테크노파크 원장 귀하

■ 2026년 제조로봇ㆍAI 융합 실증 지원 [서식 제4호]
중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서
목적	○ 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템”에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용 ○ 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용
수집·조회 및 활용 정보	(과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등
수집·조회 및 활용 기관	해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관
동의 효력기간	○ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후 * 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용 ○ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 * 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음
※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.
위 각 정보의 수집·조회·활용에 관한 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의합니다.				예 ( )		아니오( )
위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집·조회 및 활용하는 것에 동의합니다.				예 ( )		아니오( )
년 월 일
기업명		대표			(서명 또는 인)
(재)경기테크노파크 원장 귀하

■ 2026년 제조로봇ㆍAI 융합 실증 지원 [서식 제5호]

참여확약서

본인은 (재)경기테크노파크에서 추진하는 제조로봇ㆍAI 융합 실증 지원에 참여신청서를 제출함에 따라 다음과 같은 사항을 확약합니다.

1. 당사는 본 사업과 관련하여 중앙정부, 지자체, 기타 기관 등에 동일 또는 유사한 내용의 과제로 지원받은 이력이 없으며, 향후에도 중복으로 지원받지 않겠습니다. 또한 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수 조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조․응낙할 것을 확인합니다.

2. 당사는 청탁, 금품 또는 향응의 요구·제공 등 모든 부정한 행위를 하지 않겠으며, 사업 수행 과정에서 관련 법령과 규정을 준수하고, 사업비 집행의 투명성을 확보하겠습니다.

3. 당사가 제출한 모든 서류와 증빙자료는 부정한 방법으로 작성되지 않았으며 허위 사실이 없음을 확약합니다. 또한, 본 사업을 성공적으로 완수할 수 있도록 사업 수행 중 및 종료 후에도 (재)경기테크노파크의 요청에 적극 협조하며 자료 제출, 성과조사 등 모든 사항에 최대한 성실히 응할 것입니다.

202X.    .    .

신청기업 대표 :                (인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하

■ 2026년 제조로봇ㆍAI 융합 실증 지원 [서식 제6호]

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
지정폐기물허가업체 해당 여부(한강유역환경청) ( □ 해당 □ 비해당)

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항	위반사실 없음	위반사실 있음
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(고용노동부 관할 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(관할 시군 환경부서, 도 환경부서, 한강유역환경청) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반 사실이 없음을 확인합니다. - 국세완납증명서, 지방세완납증명서 제출	□	□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년 이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정 후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 보조금 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 보조금 환수, 3년 이내 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 따라 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하

■ 2026년 제조로봇ㆍAI 융합 실증 지원 [서식 제7호]

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 개인정보 수집 기관 : (재)경기테크노파크

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업 종료 시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함       □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 생년월일
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 도ㆍ시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함       □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

(재)경기테크노파크원장 귀하

■ 2026년 제조로봇ㆍAI 융합 실증 지원 [서식 제8호]
민간부담금 출자에 대한 대표자 확약서
사업명		2026년 2026년 제조로봇ㆍAI 융합 실증 지원
과제명
협약기간		협약일 ~ 2026.12.11.
도입기업				대표자
공급기업				대표자
민간부담금 출자기관
출자 민간부담금 (현금)		000,000천원 (일금 원)
민간부담금 납부확약일		2026년 00월 00일 (납부확약일은 협약 후 한 달 이내)
상기 수행과제 관련하여 도입기업이 부담해야 하는 민간부담금을 민간부담금 납부 확약일까지 출자할 것을 확약하며, 이를 위반할 시 협약 해약, 경기도출연금 환수 및 사업 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것을 확약합니다.
년 월 일
			기업명		대표	(서명 또는 인)
(재)경기테크노파크			귀하

■ 2026년 제조로봇ㆍAI 융합 실증 지원 [서식 제9호]

국산 로봇부품 탑재 확인서
	로봇 정보	로봇 종류		모델명		로봇 제조사
	국산부품 목록 * 로봇에 내장된 혹은 로봇 제조사에서 함께 판매되는 부품만 인정 (단, 그리퍼는 예외로 함)
	해당 (√)	구분	부품명(용도)		부품 제조사		수량
	( )	감속기	ㅇㅇㅇ 감속기		ㅇㅇㅇ
			소 계
	( )	서보모터	ㅇㅇㅇ 서보모터		ㅇㅇㅇ
			소 계
	( )	그리퍼	2핑거 그리퍼		ㅇㅇㅇ
			소 계
	( )	센서	자이로센서		ㅇㅇㅇ
			비전센서		ㅇㅇㅇ
			소 계
	( )	제어기	로봇 구동(모션)제어기		ㅇㅇㅇ
			소 계
	합 계
	위 로봇은 위 목록의 국산부품을 탑재하였음을 확인합니다. 2026년 월 일 공급기업 : (기업명) ㅇㅇㅇ (대표자) ㅇㅇㅇ (인) (책임자) ㅇㅇㅇ (인) (재)경기테크노파크 귀하

■ 2026년 제조로봇ㆍAI 융합 실증 지원 [서식 제10호]

제출서류 목록표

구분	제 출 서 류	제출여부
		도입	공급
1	사업신청서	O
2	사업계획서 (HWP, PDF 모두)	O
3	로봇시스템 도입 견적서(공급기업 날인 必) - 외주가공 등 외부용역 수반 항목은 식별가능하도록 비고란 ‘외주’ 표기 - (고도화) 도입기업 단독 신청 과제는 도입기업이 제출	O
4	사업자등록증 또는 고유번호증 - 종된사업장은 “사업자단위과세 적용 종된사업장 명세” 추가 제출 - 도입 예정 공장주소가 본사와 다를 시 공장등록증 추가 제출	O	O
5	최근 2년간 회계감사보고서(감사의견 포함) 및 표준재무제표(표지 포함) - 회계관련 직전년도(‘25년) 자료 제출이 불가능할 경우 ’23년, ‘24년 자료 제출 - 재무제표 확인 및 발급이 불가한 기업은 부가가치세 과세표준증명원 제출
6	국세 및 지방세 완납 증명서
7	개인/기업 정보 수집·이용·제공·조회 동의서
8	중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서
9	참여의사 확약서
10	법위반 사실(부존재) 여부 확약서
11	기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서
12	민간부담금 출자에 대한 대표자 확약서
13	로봇제품 내 국산 부품 탑재 증빙서(해당 시)
별첨	사용인감계(해당 시)