[첨부1] 선택형사업 신청서 (중장년기술창업센터 입주(졸업)기업용)

선택형 사업 프로그램 신청서

업 체 명

대 표 자

법인등록번호

사업자등록번호

연락처

이메일

소재지

설립일자

년    월    일

전화번호

FAX번호

(   )     -

(   )     -

주생산품목

종업원수

사무직 (    )명, 기술직 (    )명, 생산직 (    )명, 합계 (    )명

지원요청금

(예시_ 2,000,000만원)

기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 사전진단을 신청합니다.

2024년     월     일

신청인(대표)                 (서명 또는 인)

※ 첨부서류	:	사업계획서 1부,
		선택형 사업 확약서
		사업자등록증
		4대보험가입명부
		2023년, 2024년 매출증빙, 지재권 출원등록 현황
		2023~2024년 정부지원사업선정내역

광주 중장년기술창업센터장 귀하

[별첨 1] 사업계획서

기업현황표

□ 회사연혁

년 월	주 요 내 용 (설립, 상호/대표자변경, 법인전환, 자본증자, 사업장/공장이전 등 주요사항 기재)

□ 매출 및 직원 현황 등

구 분			최근 3개년 실적 및 향후계획 (단위: 백만원, 명)
			2021년	2022년	2023년	2024년		2024년 (목표)
						( 5월 현재)	년간 목표
매출		총매출액					-
		수출액					-
직원		총인원					-
		기술/생산직					-
지식재산권		출원
		등록
인증현황		취득갯수
		시스템/제품/기타

제품용도 및 특성 (상품 및 서비스 주요내용)
기술경영능력 (기술경험수준, 경영의지, 경영관리)
기술성 (기술개발기반, 기술의 혁신성, 기술완성도 등 )	*주제품에 대해 기재하며, 비제조업의 경우 서비스 흐름도를 작성
시장성 (시장특성, 시장형성, 제품경쟁력)
사업성 (생산기반, 마케팅, 향후 수익창출)

□ 주요 생산제품(상품 및 서비스) 개요

* 필요시 항목별 별지 사용하여 작성

사업화지원 적절성

□ 희망 선택형 사업 프로그램 (택1)

지원구분	□ 브랜드(CI, BI) 개발 □ 종이·전자 카탈로그 □ 시각·포장 디자인 □ 홈페이지·모바일앱 □ 홍보동영상 제작 ☑ 전시회, 컨퍼런스 참가비 □ 지식재산권 출원 □ 시제품 제작 □ 기타 ( ) ※ 해당 분야별 제한사항 공고문 필독 후 선택 바람

□ 구체적인 애로사항

□ 패키지지원프로그램 활용계획 및 향후 목표

[별첨 2] 선택형 사업 프로그램 사업 확약서

선택형 사업 프로그램 사업 확약서

본인은 광주 중장년기술창업센터(이하 “센터”라고 함)에서 추진하는 「중장년기술창업센터 선택형 사업 프로그램」에 지원신청서를 제출함에 따라 다음과 같은 사항을 서약합니다.

• 제출된 지원신청서의 모든 내용 및 문서는 허위 사실이 없으며, 지원신청서 상의 내용에 반하는 경우 센터 지원사업에 불이익을 당해도 이의를 제기하지 않는다.

• 센터에 제출하는 모든 문서 및 제출물은 반환되지 않으며, 이에 이의를 제기하지 않는다.

• 「중장년기술창업센터 선택형 사업 프로그램」의 지원대상 선정을 위한 센터의 공정한 심사와 객관적인 내부 절차에 의한 제반 결정에 이의를 제기하지 않는다.

• 앞서 기재된 주의 사항을 충분히 숙지하였으며 본 확약서는 계약서에 해당하는 효력을 가지며 명시되지 않은 상황 발생시 센터의 해석에 따른다.

2024년    월    일

기 업 명 :

대 표 자 :                     (인)

광주 중장년기술창업센터장 귀하

[서식2 - 첨부2]  개인정보 수집·이용·제공동의서

개인정보 정보 수집·이용·제공 동의서

중소벤처기업부와 창업진흥원, 광주광역시, 광주정보문화산업진흥원은 「1인 창조기업 활성화 지원사업·중장년 기술창업센터」 평가와 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 「1인 창조기업 지원센터 · 중장년 기술창업센터」 와 관련한 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 소속, 성명, 생년월일, 연락처(휴대폰 번호, e-mail), 소속(직위 포함)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지 입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	개인식별번호	□동의함 □동의하지 않음
	고유식별정보(주민등록번호)	□동의함 □동의하지 않음

년    월     일

성명 :                   (서명)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 중소벤처기업부, 창업진흥원, 광주광역시, 광주정보문화산업진흥원

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 「1인 창조기업 지원센터 · 중장년 기술창업센터」」 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 평가위원으로 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	개인식별번호	□동의함 □동의하지 않음
	고유식별정보(주민등록번호)	□동의함 □동의하지 않음

년    월     일

성명 :                   (서명)

[별첨 3] 선택형사업 사업비 집행 증빙서류

선택형 사업 프로그램 사업비 집행 증빙서류

세목 별 증빙서류

[선택형 사업비]

- 전시회, 컨퍼런스 참가비 : 참가 신청서, 참가 검수조서, 결과보고(증빙사진 포함), 세금계산서 또는 지급영수증, 거래처 사업자등록증 및 계좌사본(대행시) 등 별도 안내 예정

※ 전담기관은 증빙서류를 추가로 요청할 수 있음

※ 상기에 명시되지 않은 사항은 전담기관에게 문의 후 사업비 집행